硬膜外分娩镇痛对初产妇产后早期盆底功能的影响

钱佩佩，郭显峰，白植斌，王岳锋，林蒙蒙，黄泽萍

(1.温州医科大学附属平阳医院超声科，浙江 温州 325400；2.中山大学附属第三医院超声科，广东 广州 510630)

女性盆底功能障碍是由盆底结构功能异常引起一系列疾病的总称，较为常见，严重危害妇女健康[1]；妊娠及阴道分娩为其重要发病因素[2]。分娩镇痛已广泛用于临床，但关注其对产后盆底结构功能影响的研究较少。本研究采用经会阴三维盆底超声观察硬膜外分娩镇痛对初产妇产后早期盆底结构功能的影响，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月—2021年3 月136名曾于温州医科大学附属平阳医院进行首次分娩者，年龄20～34岁，平均(27.5±2.8)岁；根据分娩时予否硬膜外镇痛分为3组：潜伏期镇痛组(于临产至宫口扩张3 cm时予镇痛，n=38)，年龄20～34岁，平均(27.2±2.9)岁；活跃期镇痛组(于宫口扩张 4～8 cm时予镇痛，n=33)，年龄21～32岁，平均(27.1±2.8)岁；未镇痛组(n=65)，年龄22～34岁，平均(27.8±2.8)岁。纳入标准：①单胎、足月、经阴道分娩；②产后6～8周；③无产科及内科相关并发症；④无麻醉禁忌证。受检者均签署相关知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 硬膜外镇痛 常规消毒、铺洞巾，局部浸润麻醉，于L2～L3或L3～L4间隙进行穿刺，向头端置入硬膜外导管并注入1∶200 000肾上腺素与1.5%利多卡因混合液3～5 ml进行麻醉诱导，之后观察5 min，排除导管置入血管或蛛网膜下隙可能后，连接含0.125%罗哌卡因和0.001 g/L 芬太尼混合液的PCEA 泵(江苏爱朋医疗科技股份有限公司生产，型号ZZB-150)，并根据产妇疼痛程度调整镇痛泵相关设置，持续监测其生命体征，测量镇痛平面，随时观察并处理异常情况。

1.2.2 超声检查 于产后6～8周内行超声检查。检查前嘱受检者排空肠道及膀胱。采用GE Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，RAB6-D腹部凸阵容积探头，频率4～8 MHz。嘱受检者取截石位，将探头置于会阴部，显示盆底标准正中矢状切面；之后嘱受检者做最大瓦尔萨尔瓦动作≥6 s，观察膀胱颈移动度、膀胱有无膨出及肛提肌裂孔扩张情况；启动三维成像模式，采集静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下盆底容积成像，并进行后处理。

1.3 观察及评估指标 ①参考线：指盆底正中矢状切面上通过耻骨联合后下缘的水平线(图1)；②膀胱颈移动度：静息状态与最大瓦尔萨尔瓦动作下，膀胱颈与参考线垂直距离的差值(图2)；③膀胱膨出：最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱位于参考线以下(图2B)；④肛提肌裂孔扩张：最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌裂孔面积≥20 cm2[3](图3)。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验进行组间比较；以例或百分率表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组之间，两两比较，潜伏期镇痛组、活跃期镇痛组与未镇痛组年龄、孕周、体质量指数及娩出新生儿体质量差异均无统计学意义(P均>0.05)。

潜伏期镇痛组及活跃期镇痛组膀胱膨出发生率、膀胱颈移动度、最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌裂孔面积及肛提肌裂孔扩张率均小于非镇痛组(P均<0.05)，且潜伏期镇痛组静息状态下肛提肌裂孔面积大于非镇痛组(P<0.05)，潜伏期镇痛组肛提肌裂孔扩张率小于活跃期镇痛组(P<0.05)。见表1。

表1 初产接受硬膜外镇痛与未接受镇痛产后盆底超声参数比较

3 讨论

分娩镇痛指分娩过程中通过药物性或非药物性手段减轻产妇疼痛，以减少其体能消耗。女性盆底结构参与人体多种生理活动[4]，在减轻产妇分娩疼痛的同时，保护其盆底结构功能十分重要。目前国内已有研究[5]通过观察盆底肌纤维肌力、静态肌张力及闭合收缩力等指标分析初次产程不同时机行硬膜外镇痛对产后早期盆底功能的影响。经会阴三维盆底超声可重复性较高[6]，可用于评估不同状态下肛提肌及盆底脏器状况[7]，有助于判断盆底肌收缩力下降[8-9]。肖汀等[10-11]发现，最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈移动度及膀胱有无膨出等指标可较好地反映产后女性盆底结构改变，有助于预测盆底功能障碍。

既往研究[12-13]表明，初次产程中采用连续硬膜外镇痛可减轻分娩时伤害性刺激引起的疼痛，有助于保护产后早期盆底结构功能。本研究发现，潜伏期镇痛组及活跃期镇痛组膀胱膨出发生率、膀胱颈移动度、最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌裂孔面积及肛提肌裂孔扩张率均小于非镇痛组，提示初次分娩时予硬膜外镇痛对产后早期盆底功能具有积极影响；分析原因，可能在于硬膜外镇痛能抑制宫缩，有助于松弛盆底肌纤维，抑制分娩全程中伤害性刺激引起的疼痛，促进胎头下降及旋转[14-17]，由此减少分娩对女性盆底肌的损伤。

何玉花等[5]观察盆底肌纤维肌力、静态肌张力及闭合收缩力等，发现于初次分娩潜伏期予以硬膜外镇痛可在一定程度上增强盆底肌力，有助于保护盆底基本功能。本研究结果显示，潜伏期镇痛组肛提肌裂孔扩张率小于活跃期镇痛组，与上述研究结论基本一致。

综上所述，于初次分娩、特别是分娩潜伏期行硬膜外镇痛可在一定程度上保护产后早期盆底功能。但本研究样本量小，有待后续进行大样本研究加以完善。