冠状动脉内预防性注射硝普钠对STEMI患者PCI预防无复流现象的影响

曹进富

敦化市医院心血管内科，吉林敦化 133700

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常发于老年人群的高危疾病，具有较高的病死率，且随着我国老龄化问题的加剧，该疾病的临床病发率逐年上升，严重影响人们的身体健康[1]。而直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是有效预防心肌梗死病情进展，降低STEMI 病死率的有效措施。 而发生STEMI 的患者相关冠状动脉常含有血栓， 给予PCI 治疗可增加血栓滑落与冠脉末端微循环栓塞的可能性[2]。但某些条件下， 开通血管后缺血组织动脉血流却无法进行再次灌注，即发生无复流情况，继而使院内死亡、心力衰竭与恶性心律失常等情况发生率增加，对STEMI 患者接受PCI 的治疗效果有严重的负面影响。 同时无复流区域的大小与心脏收缩功能、心源性休克、室性心律失常、 住院期间病死率与随访时恶化结果有密切关系，但针对该现象临床尚无有效的干预措施，而随着深入研究， 发现硝普钠可作为短时血管扩张药物，经注射后可立即起效，但临床数据不足[3-4]。 故为进一步分析冠状动脉内注射硝普钠对预防STEMI患者在PCI 术中出现无复流现象的影响， 该研究以该院 2018 年 9 月—2020 年 11 月收治的 108 例患者为研究对象，对比分析硝普钠的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的STEMI 患者108 例为研究对象，均接受PCI 治疗，随机分为两组，各54 例。参照组男 30 例，女 24 例；年龄 48～76 岁，平均年龄（58.26±3.64）岁；文化水平：高中与高中以下文化22例，大专文化21 例，大专以上文化11 例。 硝普钠组男 29 例，女 25 例；年龄 47～77 岁，平均年龄（58.46±3.66）岁；文化水平：高中与高中以下文化20 例，大专文化20 例，大专以上文化14 例。两组上述资料均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。 研究内容经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经诊断均符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中的相关标准，并经冠状动脉造影检查确诊；②血压水平稳定，并签署知情同意书；③年龄、病情等基本资料完善。

排除标准：①患有严重全身性感染、重要脏器功能缺损者；②存在凝血功能障碍、出血性血液疾病史者；③对该次治疗药物过敏者；④对该次研究或冠状动脉造影检查较排斥者；⑤有冠脉内膜夹层、冠脉痉挛或急性血栓形成者；⑥有精神疾病、沟通或认知障碍者；⑦临床资料缺损或丢失者。

1.3 方法

患者入院后均进行心电图、血常规、凝血时间与血液分析等多项检查，控制患者血压在160/110 mmHg以下，同时给予镇静、心电监护、吸氧等处理。 均行PCI 治疗，术前口服300 mg 阿司匹林（国药准字J20171021）、40 mg 阿托伐他汀（国药准字 H2005 1407）与 180 mg 替格瑞洛（国药准字 J20171077）治疗，以桡动脉为穿刺点，行PCI 治疗。 参照组在冠脉内注射200 μg 生理盐水；而硝普钠组在冠脉内注射硝普钠（国药准字 H20058958）200 μg，全程操作均由经验丰富且高年资医师进行介入治疗。 术后常规应用低分子肝素5 000 U。

1.4 观察指标

①术后由医师采用Gensini 评分与SYNTAX 评分法评估患者冠状动脉病变情况。评分标准：Gensini评分共包含狭窄程度与病变部位两个部分， 对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定，若狭窄直径＜25%为 1 分，25%≤狭窄直径＜50%为 2 分，50%≤狭窄直径＜75%为4 分，75%≤狭窄直径＜90%为8 分，90%≤狭窄直径＜99%为 l6 分，99%～100%为 32 分；依据不同冠脉分支确定相应系数， 即左主干病变为5 分；左前降支病变近段为2.5 分，中段为1.5 分，远段为 1 分； 对角支病变 D1 为 1 分，D2 为 0.5 分；左回旋支病变近段为2.5 分，钝缘支为1 分，远段为1分，后降支为1 分，后侧支为0.5 分；右冠状动脉病变近、中、远和后降支均为1 分。 以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数， 即为该病变血管的评分， 各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。病变积分=狭窄程度评分×病变部位评分；总积分为所有病变积分的总和[6]。SYNTAX 评分主要依据冠脉造影结果评估， 根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，满分33 分。

②记录患者术后 24 h 肌钙蛋白 T （cTnT）、C 反应蛋白（CRP）、左心室射血分数（LVEF）、射血分数（EF）。

③记录患者冠状动脉病变支数与支架植入数量。

④对患者1 年内发生的心血管不良事件（MACE）[7]进行记录，包含再发心肌梗死、靶血管血运重建、非致死性心力衰竭与心源性猝死。

⑤无复流判定标准[8]：依据TIMI 血流分级标准：无灌注为0 级；进行造影剂穿过，并伴有微量灌注为1 级；部分灌注为2 级；完全灌注为3 级。 术后心肌灌注分级（TMPG）：患者IRA 供血区域的心肌无造影剂染色情况为0 级；其区域的心肌缓慢出现染色，且无法完全排空为1 级；其区域心肌迅速染色，且排空延迟为2 级；其区域心肌迅速染色，可完全排空为3 级。若患者 TIMI 血流分级＜3 级，TMPG 分级＜2 级，且无血栓、痉挛与夹层等情况，判定为无复流。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，采用（）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后相关指标检验结果对比

硝普钠组 LVEF、EF 均高于参照组， 而 cTnT、CRP 水平低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组患者术后相关指标检验结果对比（）Table 1 Comparison of postoperative related index test results between the two groups （）

表1 两组患者术后相关指标检验结果对比（）Table 1 Comparison of postoperative related index test results between the two groups （）

组别 LVEF（%） EF（%） cTnT（μg/L） CRP（mg/L）参照组（n=54）硝普钠组（n=54）t 值P 值52.23±7.23 58.22±6.32 4.584＜0.05 53.26±7.23 59.62±7.21 4.577＜0.05 3.65±0.42 2.31±0.32 18.649＜0.05 29.65±6.21 17.56±4.23 11.824＜0.05

2.2 两组造影结果对比

硝普钠组支架植入数目低于参照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）,而两组的冠脉病变支数、Gensini评分与SYNTAX 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者造影结果对比（）Table 2 Comparison of the angiographic results between the two groups （）

表2 两组患者造影结果对比（）Table 2 Comparison of the angiographic results between the two groups （）

组别 支架植入数目（个）冠脉病变支数（支）Gensini 评分（分）SYNTAX评分（分）参照组（n=54）硝普钠组（n=54）t 值P 值1.53±0.23 1.12±0.16 10.753＜0.001 2.35±0.71 2.46±0.76 0.777 0.439 80.65±11.32 79.65±12.32 0.439 0.661 21.23±7.42 19.85±6.32 1.040 0.301

2.3 两组MACE 总发生率比较

随访1 年硝普钠组MACE 的总发生率均低于参照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组住院期间的MACE 总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者MACE 总发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of the total incidence of MACE between the two groups [n(%)]

2.4 两组无复流发生率比较

硝普钠组无复流患者3 例， 其发生率为5.56%（3/54）， 而参照组无复流患者 13 例， 其发生率为24.07%（13/54），比较差异有统计学意义（χ2=7.337，P＜0.05）。

3 讨论

近年来我国STEMI 的病发率逐年上升，及时开展介入治疗，可有效开通狭窄或闭塞的冠状动脉，促使心肌血液灌注恢复，对缩小心肌坏死范围，改善预后有显著的积极作用。而PCI 治疗是临床常用措施，但随着深入研究发现，虽及时开通冠状动脉治疗，但仍有部分患者心肌血液灌注情况无法完全恢复，即发生了无复流情况[9-10]。 无复流可造成患者梗死区再灌注不良与左心室重构， 继而增加充血性心力衰竭与死亡的可能性，显著增加MACE 的发生率，对患者预后改善有严重的负面影响。 因此在患者PCI 治疗中及时进行药物干预， 积极改善患者微循环再灌注，减少无复流发生是其关键[11-12]。

患者在进行PCI 术中，一旦出现无复流情况，若不及时控制，其病情发展迅速，严重者可迅速出现休克情况，故术中立即处理是治疗的关键。冠状动脉无复流的具体发病机制尚不明确， 考虑多与微循环损伤或功能障碍，继而造成微血管水平血流受阻所致。近年来研究其发病机制，可能为：①冠状动脉的血管远端出现栓塞；②间质与细胞内发生水肿；③冠状动脉痉挛或毛细血管塌陷等；④高血脂、机械压迫与高血糖等因素[13-14]。 故积极维持患者血流动力学稳定，扩张冠状动脉微血管， 促使心肌微血管再灌注快速恢复是治疗的关键，同时有效的抗血小板聚集，抑制血栓形成是改善预后的有效措施。 而给予患者硝普钠干预，可有效达到血管扩张作用，药物进入体内后可促使血管内皮细胞释放NO，从而激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶， 继而细胞内的环化核苷酸水平增加，对于冠脉血管扩张有显著效果[15-16]。 作为一种强效的血管扩张剂， 可对动脉与静脉平滑肌进行同时扩张，且用药后短时间内起效，可快速扩张阻力微小动脉，促使冠脉微循环的恢复。同时硝普钠可使心肌与肺动静脉分流增加，从而增加总血流量，显著改善患者灌注情况[17-18]。

该次研究结果中，硝普钠组LVEF、EF 均高于参照组，而cTnT、CRP 水平低于参照组，支架植入数目少于参照组，MACE 与无复流总发生率低于参照组（P＜0.05）， 表明在患者 PCI 治疗过程中注射硝普钠可有效改善患者心肌血液再灌注情况， 减少支架植入，且术后随访的MACE 发生率较少，有效预防无复流情况发生。

综上所述，PCI 治疗的STEMI 患者术中易出现无复流事件，继而影响治疗效果与预后，故尽早给予有效干预， 积极预防其发生是有效保障患者治疗效果的关键， 而硝普钠注射治疗可有效降低无复流的发生率，显著改善患者心功能，且经随访1 年MACE发生率较低，其安全性较高，值得临床大范围推广。