医疗机构门诊数据管理研究*

庞 震，刘 洋，胡广域，石 贺，张欣阳，石 勇，杨怀中△

(1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国科学院大学，北京 100049)

近年来，大部分医院均已建立起各类医疗数据平台，包括门诊医师工作站、电子病历系统、检验报告查询系统、病案管理系统、人事管理系统等多种数字化医疗及管理信息系统。由于各系统厂家整合度较低、底层数据质量差、数据模型不健全等医疗数据利用始终是摆在管理者面前的难题。问题尤为突出的是门诊数据，其没有强制性住院病案首页填报，存在纸质病历和电子病历并行的状态，给数据的管理和处理带来了一定的困难。为解决这些困境和问题，作者结合工作中的经验，希望能为医院管理探索一些科学化、精细化的医疗数据管理方法，以供参考。

1 国内外医疗数据开发现状

2009年英国在全球率先上线国家数据开发平台(data.gou.uk)，开放了包括健康医疗在内的12个领域数据；2014年美国食品药品监督管理局公共数据开放项目——openFDA正式上线；加拿大ouehealthsystem.ca网站采用医疗信息研究院的数据开放了医院就诊难度、医疗水平、费用、疾病预防、全国人口健康状况等数据[1]。目前，国内医疗信息统一开放平台尚未建立，国家卫生健康委员会及下属各省市自治区卫生健康委员会统一设有政府信息公开目录，内含居民健康情况报告、年度决算信息、医疗机构疾病情况、门急诊人次、流行病传染病发病死亡情况等数据资源，但所涉及内容较为局限，数据的利用价值不大。2016年6月国务院办公厅印发了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，部署通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态，努力建设人民满意的医疗卫生事业，为打造健康中国提供有力支撑[2]。

当前，除医疗机构内如人力管理系统、后勤管理系统等与临床业务无关的数据外，我国医疗系统内的数据大致包含以下几大类：(1)临床数据，包括各类理化检查数据，如彩色多普勒超声、心电图、血尿便化验、X线、磁共振等数据。(2)文字数据，包括住院病案首页及门诊电子病历系统，如患者就诊或住院期间疾病变化和基本信息等数据。(3)管理数据，包括门诊住院的财务系统、病案首页系统、电子病历系统等。临床数据和文字数据主要用于科学研究，是证明临床疗效和评价治疗水平的重要依据；管理数据主要用于医疗机构管理，与上级管理单位制定新的政策法规息息相关，如2019年国家卫生健康委员会推行的公立三级医院绩效考核、北京市卫生健康委员会医耗联动综合改革等。临床信息系统的本质是提供基于知识或循证的决策支持，依赖信息系统在具体临床流程中形成的节点数据，借助于医师的直观本能进行决策，但各医疗机构数据填写不规范，需要在数据融合后进行数据治理，进而结合信息技术建立模型，辅助医师进行医疗决策[3-6]。

2 数据平台设计原则

数据系统不仅要实现对医疗数据的实时存储调用，还要为管理人员和医护工作者提供便捷的快速查询。数据平台的运行环境要稳定、可靠，降低发生宕机和数据丢失的风险，尤其要加强安全意识，确保数据安全，并着力提升数据调用速度和精度，以助力管理和科研工作的开展。

2.1运行环境 数据库运行环境应紧密结合实际需要，从数据精度、存储量、响应时间、所需功能等方面制定软硬件配置。硬件上服务器应至少配置2颗8核Xeon CPU，不少于128 G的内存，采用充足的硬盘做数据存储，做Raid1镜像，保证系统的安全、稳定性，此外，还应有4个千兆光纤以太网网口。web服务器需配置2颗8核Xeon CPU，不少于32 G的内存，采用1块1 TB硬盘，用于安装操作系统，此外，还应有2个千兆光纤以太网网口。操作系统的服务器端为Windows Server 2016以上版本；客户端为Win7/Win8/win10等较新版本。开发环境为Eclipse3．4.0使用环境：JDKl.6及以上、Tomcat7.0等。

2.2系统架构设计 医疗数据具有分散性、复杂性、多样性和持续性等特点，每天均会产生大量的医疗诊疗数据和移动健康数据，如医院临床数据(如电子病历、门诊数据、病房数据、医学影像数据、临床数据、放射学数据和实验室数据)、公共卫生数据(数据平台数据库中存储)和移动医疗健康数据(如用户行为数据、体征数据)，医院的业务系统繁多造成信息孤岛严重，部分业务交叉信息重复造成数出多门[7-8]。其数据格式分为结构化数据和非结构化数据，通过统一采集接口存储到数据中心，通过进一步的数据转换、提出、修正、序列化等处理，建立完整一致的医疗卫生大数据。ETL[Extract(数据的抽取)、Transform(转换)、Load(加载)]是企业数据集成的主要解决方案，通过对数据的抽取、转换、加载，将不同数据来源采集到的数据进行数据清洗和加载。数据的主体是经过统一处理后的数据平台上的数据，而共享的对象则主要包括政府、医院、企业和人民群众。不同对象的角色和权限不同，角色与权限机制的加入能限定特定用户的共享范围，这种用户隔离的方式能够实现健康大数据的安全保障。

医疗数据平台需应对数量庞大的各类数据，在响应速度、安全性和稳定性方面均有较高要求，在海量存储中的各类需求较多，对实时性要求较强的小数据量访问和数据量较大或运算较为复杂的需求可分别设置存储和查询模式或通过数据分布式存储、优化存储结构、提升数据处理效率等方法缓解运行压力。这些问题属于顶层设计范畴，在平台系统搭建之初就要充分考虑到数据管理、信息维护等诸多问题，综合设计构建医疗数据管理系统的层次模型和设计框架。数据平台设计主要从数据存储、处理转化、数据挖掘、数据融合等方面进行设计，利用Hadoop、Oracle等数据库和分布式存储的方案，将数据分布式地存储于数据中心，利用数据共享交互服务，通过数据交换DXP、服务总线ESB、数据集成ETL、信息资源目录、数据治理等步骤完成数据共享接口的实现。基于数据平台的形成可延伸更多的医疗服务项目，如诊疗模式创新项目、科研创新项目、医疗管理模式创新项目、多学科联盟诊疗服务模式的延伸等。见图1。

3 工作经验及方法

门诊信息化主要包含门诊病历、处方、诊断书、病假条及住院证的电子化和无纸化，一方面，电子化对于门诊管理和工作效率的提升有着极为重要的作用，也减轻了医护人员、收费窗口等工作人员的压力；另一方面，对于数据的存储利用有着极为重要的意义。以计算机应用为主导的医疗数据管理模式正在逐步改变传统医疗机构的诊疗、科研及管理模式，如能将各级医疗机构的患者信息数据化，将极大改善医疗资源不均衡、服务效率差等问题。医疗机构及时将数据上传，患者可通过手机实时查询检查检验结果，数据平台也可将数据提供给医师进行决策分析，有需要的话还可邀请医联体帮扶单位的高级医师进行远程指导。同时，大规模数据的收集也有助于政府部门收集循证医学和流行病学数据，及时掌握全民健康情况，可为慢病防治、疫病预警、医保政策修订等提供数据参考和分析支持。

一般情况下门诊数据收集使用问题主要存在于硬件和数据质量两大类问题。硬件问题主要体现在系统老旧功能不全面、系统卡顿、软件间兼容性差等，对临床人员填报、上报数据有较大阻碍。部分医院电子系统上线较早，更新不够及时或由于后续增加功能和接口等问题导致原系统服务器难以承担现有压力，导致门诊电子系统使用不便，增加了填写时间，浪费了人力物力，并延误了患者就诊时间。人为因素也占一定比重，医护人员重视不足、积极性不高，部分年长医师不能熟练运用电子系统等问题较为突出。此外，需积极解决医院方面的信息人才瓶颈，门诊电子化要求医院信息科人员具有较强的业务素质，系统的安装、推行、操作培训、维护均需高水平的人才及大量的人力[9-12]。除处方、检查单等强制要求电子化外，门诊电子病历等不进行强制要求的项目难以保证填写效果，以某大型三甲医院某月抽查电子病历为例，31个科室中电子病历使用率达到30%以上者仅7个(22.58%)。为改善门诊电子化情况可尝试从如下方面进行管理。

3.1完善录入功能 结构化、规范化录入模块和医师自定义模板设置及调用功能，智能化、人性化录入方式可有效减少录入时间。

3.2有效质量控制(质控) 系统智能检测及质控，以及病案室或质控办等部门定期对录入数据进行质控。

3.3管理考核 统计门诊病历录入的日报、月报、季报及年报，为门诊管理部门的就诊质量、工作量、绩效考评提供真实、有效的考核数据[13]。

3.4其他 可尝试推行强制电子化填写，要求实时填报数据，不得上报纸质数据等政策。

3.4.1助力循证医学发展 1996年SACKETT初次提出了循证医学的理念[14]。经二十余年的发展，循证医学已成为系统评价临床实践的重要手段，较传统的临床实践指南更具有科学性和准确性，医疗大数据如能加以利用挖掘，将极大助力循证医学的发展和进步。越来越多的医院开始重视信息化建设，但更多的是停留在纸质资料向电子资料存储转变的层次，尚未实现临床数据高质量的收集、高效率的转化和利用。卫生信息系统的搭建正逐步扩展至卫生系统的各个角落，收集各类数据并运用数据挖掘运算统计的多项专业技术将提取有价值的内容转化为可提供给工作人员进行临床决策的科研数据或管理数据。专业的数据建模可为医疗机构提供更佳的临床实践模式，建立更完善的临床决策系统，对临床医疗工作和管理工作均具有极为重要的作用，便于医疗机构或政府主管部门管理人员根据循证数据和相关证据进行新的政策制定或医疗改革。

3.4.2助力医疗资源融合 在深化医药卫生体制改革的大背景下国家大力倡导医联体、城市医疗集团、专科联盟、远程医疗协作等新型医疗合作模式建设，北京、上海、广东等省市多年前已开展部分试点。此种合作有利于人才向基层流动、优质医疗资源流动整合、缓解患者就诊压力等，除专家下派、技术扶持、设备支持等途径外，还要加强数据平台搭建，上下级医疗机构数据互通互联，不仅做到检验结果的互认，还要实现信息共享，各单位不再是独立的个体[15]。行业内最新的技术指南和诊疗思路能快速通过网络传播，基层机构的疑难患者资料也能通过平台快速上传给上级医师，从而对患者进行更精准的诊治，病情严重者可通过绿色通道快速转诊，在达到上级医院前就让医师了解了患者病情，做好了充足准备。医疗机构间的信息化发展不仅可使优质医疗资源下沉[16]，还可使基层医疗人员增加和上级医疗机构交流学习的经验，为新型医疗机构合作提供更多可能。

3.4.3助力医疗改革 中医治未病最早源于《黄帝内经》：“上工治未病，不治已病，此之谓也。”治未病是未来医疗的发展趋势，在疾病发生前解决患者问题不仅减轻了患者病痛，还可极大地降低医保支付费用，减轻国家相关财政压力。医疗大数据的发展，让中医治未病成为可能，提前根据患者的数据情况进行判断，由医务工作者引导高风险人群进行预防，改变不良生活方式和合理用药，从而达到阻止疾病发生、发展的目的，优化疾病预防的模式和手段。

4 存在问题

4.1数据安全 除固定资产外，数据也可被视为重要的财产之一。数据往往与网络相连接，在方便取用的同时也加大了遭受恶性攻击的风险，恶意病毒和软件可对数据库进行篡改或加密勒索，医疗数据包含诸多敏感信息，医疗机构对大数据的保护尚不够完善，急需加强硬件和软件等多个角度的数据保护机制。随着计算机行业的快速发展，管理人员和临床医护工作者对信息系统的依赖性越来越强，数据库平台担当着极为重要的角色。数据库要进行多地备份，管理员应提前做好详细的数据库备份与灾难恢复预案，定期进行模拟故障演练，针对各类可能出现的情况进行测试演习。数据备份一般采用完全备份、增量备份、差分备份等类型。医院的人员体量与资金投入均不充足，倾向于基础的本地磁盘阵列备份，此种备份下如遭遇勒索病毒攻击将面临极大风险，病毒会通过学习从而进攻各个存储设备修改文件后缀导致全部数据加密，达到攻击者的勒索目的。行业内较为常用的还有异地备份，将数据文件备份到与服务器主体分离的存储介质，在备份后断开与原网络地址的连接。备份地点可选择跨省市甚至跨国，此外，还可通过增加备份地点的方法确保数据的足够安全。

4.2使用管控 医疗数据属于敏感信息，能反映患者的个人涉密信息，包括个人健康情况、个人基本情况、动向等。如对数据使用的管控不严会加大数据泄露的风险。在实际操作中可严格设置调阅权限，根据人员不同级别设置查取范围，再结合人员实际需要通过报告审批的方式适当开放更多权限。从系统设置角度，数据服务器后台每天应形成日志文件，记录数据使用情况和异常信息，由专门管理人员定期检查，以便及时发现问题、处理问题。

4.3分享交流 数据的分享和交流有助于更高效率地利用数据，但各医疗机构的软件服务商、编程语言、数据接口等存在诸多不同；同时，国家层面缺乏相应数据规范，使各个医疗机构形成数据孤岛，无法很好地进行数据交互和使用。在医疗数据化进程中还有部分单位对信息技术了解不足，存在过度担忧，拒绝数据分享。如能由有关政府主管部门或专业学术性组织出台统一技术规范，传递正确的数据化知识，将极大地提高各单位认识水平和数据分享交流的可能性。数据化是把“双刃剑”，面对新鲜事物要勇于迎接挑战并探索和分析适合的解决方法，只有这样才能在大数据的浪潮中充分发挥医疗数据的利用价值。

4.4其他问题 医疗卫生信息化建设面临巨大的挑战还表现在：(1)医学知识概念庞杂，本身具有模糊性，难以进行有效的表达。(2)医疗信息系统记录的数据不完备也不精细，且来源广泛，数据模态多，纬度高，类型不平衡，结构复杂，非结构化程度高。(3)医院内电子病历系统开放性和扩展性较差，很难与各类临床决策支持系统进行流程集成；医院外流程监管性较差，患者出院后就很难再来[17-19]。

5 小 结

随着门诊规模的不断扩大和门诊就诊人次不断攀升，医院数据量迅猛增长，产生的数据规模也越来越大，如何系统、及时、准确、全面、智能地为医院管理者提供数据服务，合理分配门诊诊疗资源，提高医疗质量，使门诊管理更加精细化、智能化已成为当今的重要工作目标。信息化技术的发展对提升医院的医疗质量、提高医院科学管理水平均具有重要意义[19]。门诊数据的电子化便于患者就诊数据在同医院不同科室或不同医院间的共享与交换，其不但提高了就诊效率，也减轻了患者就诊费用。门诊数据管理是结构性系统化工程，不断优化各部分流程，既离不开医疗机构管理者的重视，也离不开各部门人员的支持协作，因时因地制宜探索建立适合自身的数据收集管理模式对医疗机构乃至医学事业的发展均具有极为重要的意义。