经皮冷冻消融联合无水酒精注射治疗70岁以上老年肝细胞癌患者的效果及安全性分析

罗 婧， 吕采红， 杨永平

1 北京大学三〇二临床医学院， 北京 100039； 2 解放军总医院第五医学中心 肝病医学部， 北京 100039

在我国，肝细胞癌(HCC)是第四大恶性肿瘤和第二大肿瘤相关死亡原因[1]。对于早期HCC患者，手术切除和肝移植是主要治疗方式[1]，但由于老年患者多伴有复杂的基础疾病[2]，术后并发症概率高且住院时间长，限制了手术切除和肝移植的应用。因此局部消融治疗如射频消融(radiofrequencey ablation,RFA)在早期老年肝癌患者中成为可替代手术切除和肝移植的一种方式，而且被证实是安全有效的[3-4]。与单一治疗相比，局部消融联合治疗具有更好的局部肿瘤控制率和生存率，例如无水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)联合肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)[5]、PEI联合RFA[6]或PEI联合微波消融(microwave ablation,MWA)[7]。既往研究证实经皮冷冻消融(cryoablation, CRYO)联合PEI是治疗HCC安全有效的局部治疗方法[8]，CRYO治疗早期HCC与RFA具有同等的安全性和临床疗效[9]，但CRYO联合PEI治疗老年早期HCC患者尚未有研究报道。本研究通过回顾性分析老年早期HCC患者的临床资料，探讨CRYO联合PEI治疗老年早期HCC患者的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月—2018年1月在解放军总医院第五医学中心收治的老年早期HCC患者临床资料，经过匹配性分析选择接受单一CRYO治疗患者为CRYO组，接受CRYO联合PEI治疗患者为联合治疗组。纳入标准：(1)年龄≥70岁的小肝癌患者(单一病灶≤5 cm 或2～3个病灶其中最大径≤3 cm)；(2)患者拒绝外科治疗；(3)存在外科切除的禁忌证；(4)没有无法控制的腹水；(5)无肝外远处转移或血管侵犯；(6)Child-Pugh评分A或B级；(7)无严重的凝血功能障碍；(8)体力状况评分(ECOG PS)0～2分。排除标准：(1)符合纳入标准但拒绝行CRYO治疗的患者；(2)Child-Pugh评分C或ECOG PS>2分；(3)存在难治性腹水、持续静脉曲张出血、严重脾功能亢进综合征或肝性脑病；(4)存在严重的凝血功能障碍；(5)接受了其他治疗方式。

1.2 研究方法 CRYO和PEI均由拥有200例以上CRYO治疗经验的医生在对患者进行局部麻醉下完成。术前肌肉注射哌替啶100 mg和地西泮10 mg作为基础镇静。CRYO组接受单纯CRYO治疗，通常使用氩-氦冷冻外科治疗系统(EndoCare, 美国)，在CT引导下完成定位及经皮穿刺冷冻探针，通过双重冻融循环完成冷冻消融肿瘤。冷冻探针的位置、数量和大小根据Wang等[10]的“2对1”原则确定。确保将冷冻探针放置在距肿瘤边缘1 cm范围内，探针之间的间隔不超过2 cm。双冻融循环包括20 min的冷冻，以及随后10 min的解冻和 15 min的冷冻。实时超声用于监测消融过程，以避免消融扩展到周围的关键结构。这些循环完成后，取出冷冻探针，将止血明胶海绵塞入鞘中以试图止血并填充穿刺针道，然后将鞘管移除。联合治疗组在CRYO前先行PEI治疗，在CT引导下将多孔无水酒精注射针避开胆囊、胆管、血管，穿刺至肿瘤底部边注射无水酒精边缓慢退出多孔穿刺针至肿瘤边缘使无水酒精在肿瘤组织内弥散，根据肿瘤大小，一次无水酒精注射量在5～20 mL。

1.3 疗效判定标准 (1)完全消融：在手术后1周内接受腹部CT或MRI增强扫描，明确肿瘤及周围的肝实质呈现低密度影，无动脉期强化；(2)局部肿瘤进展率(local tumor progression, LTP)：术后CT或MRI检查发现在消融区域内或距其边界1 cm内重新出现肿瘤活组织[9]；(3)肝外复发：在胸部CT、全腹部 CT扫描及骨密度扫描下发现了肝癌的远处转移。上述检查结果均由三位放射科医师判读；(4)总生存率(overall survival, OS)：从接受治疗开始至任何原因出现引起死亡的时间。

1.4 安全性评价 包括术后并发症的发生率和病死率。其中，术后主要并发症根据Clavien-Dindo分级分为3级及以上。病死率定义为术后90 d内发生并发症而死亡的比率[11]。轻微并发症是指术后肝区局部疼痛、消融后综合征、无症状胸腔积液或影像学上发现的少量无症状的肝周积液[12]。

1.5 随访和疗效评价 出院后前2年内每3个月1次，2年后每6个月1次随访Alb、TBil、ALT、ALP、PLT等指标，以及胸部CT和腹部增强CT或MRI检查的变化。接受2次相同消融方式治疗后仍有活性病灶残留评价为治疗失败。疗效评价指标包括肝功能的变化、肿瘤毁损及复发情况，计算并发症发生率、OS、无瘤生存率(tumor-free survival, TFS)和LTP。

1.6 伦理学审查 本研究经解放军总医院第五医学中心审查委员会的批准，批号： 2015112B，并在充分告知消融相关事宜后获得所有患者的知情同意。

2 结果

2.1 一般情况 共收集92例患者，CRYO组和联合治疗组各46例。全部患者中位年龄为72.5(70.0～83.0)岁，男68例(73.9%)，合并HBV感染73例(79.3%)，合并肝硬化76例(82.6%，其中47例有门静脉高压)。肝功能Child-Pugh分级：A级83例(90.2%)，B级9例(9.8%)。92例患者中，肝癌病灶共119个，平均瘤体最大直径为(2.10±1.07)cm。2组患者在肿瘤数目、肿瘤最大直径、生化检测指标等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 2组早期老年HCC患者临床特征比较

2.2 2组初次消融有效率的比较 术后1周的影像学结果显示，75例患者的93个病灶被完全消融，平均最大直径(1.92±0.11) cm，其中单发病灶者56例；17例患者的21个病灶未被完全消融，平均最大直径(2.86±0.25) cm，其中单发病灶者13例。CRYO组和联合治疗组的完全消融率分别为73.9%和89.1%，联合治疗组的完全消融率有高于CRYO组的趋势，但差异没有统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 2组患者的生存预后情况

2.3 2组术后不良反应的比较 CRYO组中，8例(17.4%)出现肝区疼痛，11例(23.9%)出现发热；联合治疗组中，8例(17.4%)出现肝区疼痛，14例(30.4%)出现发热。上述患者经过6～14 d积极的内科治疗后，症状均有所缓解，2组患者术后轻微并发症发生率的差异没有统计学意义(P>0.05)。联合治疗组术后未有患者出现严重并发症，但CRYO组有3例(6.5%)患者术后出现严重并发症，1例为心包积液，1例为肠梗阻，1例为胸腔感染，经过16～22 d的住院治疗，患者均好转出院，2组患者严重并发症发生率的差异也没有统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后肝功能变化 消融治疗对老年肝癌患者肝功能有一定影响。统计发现，术后1周2组患者的Alb水平与术前基线水平相比均有明显的下降(FCRYO组=4.922，P<0.05；F联合治疗组=3.374，P<0.05)，ALT水平均有明显的升高(FCRYO组=19.081，P<0.05；F联合治疗组=23.667，P<0.05)，患者Alb、 ALT在术后3～6个月左右恢复至基线水平，与术前相比差异均无统计学意义(P值均>0.05)。除此之外，2组患者的TBil、ALP和PLT在术前基线、术后1周和术后3～6个月间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(图1)。

注:，基线；，术后1周；，术后3～6个月。

2.5 两组患者LTP的比较 83例(90.2%)患者完成了生存随访，平均随访时间为(61.0±3.35)个月，两组随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。在随访期间，共有29例患者出现了局部肿瘤复发，其中CRYO组20例，联合治疗组9例，两组术后1、2和3年LTP分别为30%、46%、46%和20%、21%、21%。结果显示，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2，图2)。经Cox回归分析证实，行单一CRYO治疗可能是LTP的独立危险因素(HR=2.206，95%CI：1.003～4.850，P=0.049)(表3)。

表3 影响患者LTP的Cox单因素回归分析

图2 两组患者的LTP比较

2.6 两组患者OS和TFS的比较 CRYO组1、3和5年的OS分别为97%、76%和55%，随访期间18例(39.1%)患者死亡，其中非肿瘤因素致死3例。联合治疗组1、3、5年的OS分别为91%、68%和61%，随访期间19例(41.3%)患者死亡，其中非肿瘤因素致死10例。两组患者在死亡原因方面的差异有统计学意义(χ2=5.246，P=0.022)，但在OS无统计学差异(P>0.05)(表2，图3)。单因素结果表明，Child-Pugh B级(P=0.019)、Alb>35 g/L(P=0.024)和肿瘤直径>3 cm(P=0.049 8)是影响OS的显著性因素(表4)，但多因素结果表明，只有肿瘤直径>3 cm可能是OS的独立危险因素(HR=2.211,95%CI：1.070～4.880，P=0.033)。CRYO组1、3和5年的TFS分别为58%、13%和5%，联合治疗组1、3和5年TFS分别为59%、34%和25%，两组间的差异没有统计学意义(P>0.05)(表2，图3)。单因素和多因素分析未发现TFS的独立影响因素(表4)。

图3 两组患者的OS和TFS比较

表4 影响患者TFS和OS的Cox单因素回归分析

3 讨论

随着世界人口老龄化的现象越来越显著，癌症发病率和死亡率也呈逐年上升趋势[13]。当前，手术切除是早期肝癌患者的首选根治性治疗方式，5年总生存率达60%～80%[14]。然而，由于老年肝癌患者常伴有肝硬化、高血压、糖尿病和心血管疾病等基础疾病，只有7%的老年肝癌患者愿意接受肝切除术[3,15]。而且，有研究[16-17]指出，老年肝癌患者肝切除术后的并发症发生率和住院时间相比年轻肝癌患者均有明显增加，因此局部消融如RFA、MWA和CRYO等成为老年早期肝癌患者的替代治疗方式。

其中，RFA因其良好的局部肿瘤控制率和较低的病死率，成为老年肝癌患者治疗中应用最广泛的技术[18]。然而，有研究[19-20]指出肿瘤直径>2 cm是RFA术后局部肿瘤复发的独立危险因素，而且RFA对于邻近大血管、胆管或位置较深的肿瘤效果明显较差。除此之外，Sato等[21]一项超5万人的研究结果表明，无论是RFA还是手术切除，与年龄<69岁相比，70～79岁(HR=7.05)和>80岁(HR=8.12)均是导致术后院内死亡的独立危险因素；Shiina等[22]的研究结果也表明，年龄的增加是影响RFA术后OS的独立危险因素。因此，有必要探索一种更适合老年早期肝癌患者的治疗方式。

冷冻消融肝癌在临床的广泛应用为老年肝癌患者的治疗带来新的选择，作为一项具有发展前景的局部消融技术已逐渐成为肝癌的重要治疗方式[11]。据报道[23]，CRYO和手术切除在治疗较小的单发肝癌上具有相似的疗效。此外有研究[9]证实，虽然CRYO与RFA同样安全有效，但对于较大的早期肝癌，冷冻消融的局部肿瘤进展率明显低于RFA。更重要的是，与RFA相比，CRYO由于具有术中监测冰球形成和调整冰球大小的特点，所以能更准确地覆盖肿瘤病灶，消融过程更安全高效[24]。

在本研究中，联合治疗组的5年OS和TFS分别达到了61%和25%，CRYO组为55%和5%，两组在OS、TFS和不良事件发生率上的差异均无统计学意义，证实两种方式对于老年早期肝癌患者均是安全有效的。多因素分析表明，肿瘤直径>3 cm可能是OS的独立危险因素。也有研究指出，肿瘤体积的增加会显著缩短老年肝癌患者消融术后的生存时间，与消融方式无关，笔者的研究结果[25-26]也支持这一观点。尽管两种治疗方式在长期生存时间上无明显的差异，但有明显的趋势提示，CRYO联合PEI相比单一CRYO治疗更有利于患者获得长期生存时间。

本次研究中联合治疗组术后3年LTP为21%，而CRYO组术后3年LTP为46%，证实联合治疗能明显降低术后LTP(P<0.05)。首先，这可能是因为：(1)先行PEI，无水酒精汽化过程可使局部组织温度降低，一定程度上缩短了氩气冷冻的时间，提高CRYO效率；(2)后行CRYO，阻断了瘤内血液循环，减少了血流对酒精的冲刷，维持了酒精的局部浓度，延长了无水酒精的作用时间；(3)后行CRYO，低温使肿瘤细胞膜被破坏、细胞器碎裂、通透性增加，加速酒精胞内弥散，扩大了酒精消融范围；(4)对于邻近大血管、脏器、膈肌部位的肿瘤，CRYO和PEI二者在这些部位的联合治疗可使疗效更安全更彻底。此外，还可能是因为在初次完全消融有效率上，联合治疗组(89.1%)也呈现出了高于CRYO组(73.9%)的优势。先前的研究[27]已证实，不完全消融是LTP的独立危险因素。老年肝癌患者由于合并长期的HBV相关肝硬化，消融术后肝癌的复发风险高于年轻患者，因此，强烈建议老年肝癌患者术后早期行腹部增强CT或MRI检查监视LTP[28]。

两种治疗方式在术后不良反应的发生率上没有统计学差异，证实联合治疗在提高消融有效率、减少术后局部肿瘤复发率的优势下，并未增加术后不良反应的发生风险，是安全的。

综上所述，本回顾性临床研究结果表明，针对老年早期肝癌患者，CRYO联合PEI治疗是安全有效的，在局部肿瘤控制率上比单一CRYO治疗具有更大的优势。临床上CRYO联合PEI治疗能改善老年早期肝癌患者的预后，降低肿瘤的复发和不良反应的发生风险。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：罗婧和吕采红参与了研究数据的获取分析过程；杨永平参与了研究的思路设计。