May-Thurner综合征合并卵圆孔未闭所致青年卒中1例报告

何佳霖，宫艺佳，徐红卫，刘艳春，刘珊珊，何远宏

1 病例介绍

患者女性，19岁，大学在校学生，未婚。主诉“左侧肢体麻木无力19天”于2020年11月10日入院。患者于入院19 d前中午坐位看手机时突然出现左下肢麻木，站起活动左下肢时发觉左侧肢体无力、站立不稳，被同学扶持未摔倒，不能行走，并感左上肢无力。无头晕、头痛、视物模糊，无言语不清、饮水呛咳。发病1 h到达学校附近医院就诊，评估NIHSS 6分，急查头颅CT未见异常（图1A），进一步行头颅MRI检查，DWI序列显示右侧基底节区急性梗死（图1B），即给予阿替普酶静脉溶栓治疗，首剂量4.6 mg在1 min内静脉推注，之后41 mg在60 min内静脉泵入，溶栓后患者NIHSS 5分。病情稳定后，为查明缺血性卒中病因和进一步治疗，转入我院神经内科。

图1 患者静脉溶栓前头颅影像学检查结果

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、偏头痛及肿瘤等病史。无孕产史，无外伤、吸烟、饮酒史，入学参加军训，已于发病前一个月结束。无应用避孕药等特殊药品史。

体格检查：体型偏瘦，血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/分，律齐，无病理性杂音，双肺呼吸音清，无干、湿性啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块，双下肢无静脉曲张及水肿。神经系统查体：神志清，构音清楚，语言流利，眼球运动正常，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中；左上肢肩关节肌力3级，肘关节肌力3-级，左手握力0级，左下肢髋关节及膝关节肌力4级，左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，左侧Babinski征阳性，右侧肢体肌力、肌张力及腱反射正常，右侧Babinski征阴性；两侧面部及肢体痛觉正常。NIHSS 5分。

外院辅助检查：溶栓前（2020-10-21）血常规、肝功能、血糖、血脂、电解质均正常，D-二聚体9.2 mg/L（正常参考值0～0.55 mg/L），余凝血检查均正常。溶栓后Hcy 60.08 μmol/L（正常参考值0～15 μmol/L），蛋白S 52%（正常参考值76%～135%），蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、甲状腺功能、核周型和胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗肌内膜抗体、抗麦胶蛋白抗体、抗核抗体、抗核周因子抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、类风湿因子测定均正常。

头颅MRA（2020-10-21，溶栓后）：未见明显异常（图2A）。

头颅CT（2020-10-22，溶栓后24 h）：右侧基底节区腔隙性梗死合并少量出血（图2B）。

图2 患者静脉溶栓后头颅影像学检查结果

经胸心脏超声（2020-10-22）：肺动脉瓣少量反流。

颈部及下肢动脉血管超声（2020-10-27）：未见异常。

入院诊断：

脑梗死

右侧基底节区

高同型半胱氨酸血症

诊疗经过：此病例为青年卒中患者，在外院的前期检查中未发现传统的脑血管病危险因素。患者入院后，根据TOAST分型进行病因排查。头、颈联合CTA未见异常；复查肝功能、肾功能、血糖、血脂均未见明显异常，抗心磷脂抗体阴性，血Hcy水平正常（外院已给予叶酸、甲钴胺治疗），血Hcy代谢相关基因检测为MTHFR 677T/T纯合突变。心脏超声检查（2020-11-11）提示卵圆孔未闭（patentforamentovale，PFO）可能（图3A），同日下肢深静脉彩色超声检查发现左髂总静脉远心段管腔内可见低回声光团，大小约25 mm×7 mm，其内血流信号充盈缺损，提示左侧髂总静脉远心段部分血栓形成。右心声学造影检查（2020-11-12）：注射造影剂并进行Valsalva动作后，左心室可见大量微气泡影，单帧图像微气泡＞30个，考虑PFO（图3B）；TCD发泡实验静态有少量空气微栓子信号，Valsalva动作13 s可见微栓子信号。左侧髂总静脉CTV检查（2020-11-17）显示左髂总静脉受右髂总动脉压迫，管腔明显狭窄，最窄处管腔不足1 mm（图4），提示May-Thurner综合征（May-Thurner syndrome，MTS）。

图3 患者心脏超声检查结果

图4 患者髂静脉CTV检查结果

由于患者外院溶栓24 h复查头颅CT显示梗死区有点状出血，不宜抗凝治疗，故给予阿司匹林（100 mg，每日1次）抗血小板聚集治疗，溶栓3周后停用阿司匹林，改为利伐沙班（10 mg，每日1次）抗凝治疗，后转入康复科进一步康复治疗。发病1个月后（2020-11-24）行左侧髂总静脉支架置入术，手术顺利。6个月后患者mRS 2分（左手肌力3级），于2020年5月13日在心胸外科行PFO封堵术，术后患者恢复良好。发病后一年随访，患者mRS 2分（左手肌力3级），仍持续口服利伐沙班抗凝治疗，病情无复发，超声检查显示左侧髂总静脉支架下方后壁7.2 mm×3.1 mm低回声附壁信号，考虑为局部支架内膜增生，管腔内血流通畅。

最终诊断：

脑栓塞

右侧基底节区

May-Thurner综合征

卵圆孔未闭

高同型半胱氨酸血症

2 讨论

May-Thurner综合征又称髂静脉压迫综合征或Cockett综合征，是指左髂静脉受压引起的以下肢静脉回流障碍为常见表现的综合征。MTS可导致下肢静脉高压，继而造成下肢静脉瓣功能不全，浅静脉曲张，且可继发髂-股静脉血栓的形成，血栓脱落可引起肺栓塞，也可引起反常性脑栓塞[1]。

本例患者为右侧基底节区脑梗死，表现为突然发病，症状迅速达高峰，为典型的脑栓塞发病表现。临床医师为寻找病因做了多方面的筛查，主要发现以下几点问题：①血Hcy水平显著增高，经基因检测，患者为MTHFR 677T/T纯合突变；②凝血调节蛋白S活性偏低，有高凝倾向；③超声及CTV检查明确了右髂总动脉压迫左髂总静脉并导致后者严重狭窄，局部血栓形成，MTS诊断明确；④超声和TCD发泡试验证实患者心脏有PFO导致的右向左分流；⑤自身免疫相关检查均未见异常；⑥无其他脑血管病危险因素。综合上述检查结果，推测该患者发生卒中的可能机制为：MTS导致的髂总静脉狭窄，高Hcy及蛋白S活性偏低使机体有易凝血倾向，髂总静脉狭窄处形成血栓，血栓脱落通过心脏未闭的卵圆孔造成反常脑栓塞，系PFO相关脑梗死。

近年来有关PFO相关脑梗死的研究报道较多，发现其在青年卒中患者中并不少见。Hanna等[2]指出，部分年轻患者的隐源性卒中是通过PFO的反常栓塞引起的。在生理条件下，左心房和右心房之间保持压力梯度，PFO被动关闭，当右心房压力超过左心房压力时（如Valsalva动作），血液可通过未闭的卵圆孔分流，血流将颗粒物质如血栓等带入体循环[3]。不过，超声检查显示，即使没有Valsalva动作，PFO也可使左右循环交通。由于明显的血栓形成证据很少被发现，且可以没有诱发因素，因此有人提出了原位血栓的假设：当患者伴有PFO时，PFO形成通道样结构，血流流经卵圆孔形成涡流，血流减速、血液停滞从而易形成血栓[4]；此外，房性心律失常是另一个解释PFO导致脑梗死机制的假说，有文献提出房性心律失常也可导致血栓形成，但在青年卒中患者中，心律失常相对少见且多无症状，因此常被忽略[5-6]。对PFO相关脑梗死，目前多数研究者支持反常栓塞、原位血栓形成和心律失常发生机制，但也有研究者认为可能还存在其他尚未被发现的致病机制。本例患者既没有发现PFO局部血栓，也没有心律失常，不支持这两种机制引起的PFO相关脑梗死。

MTS的发生是由左髂总静脉被跨过其上方的右髂总动脉压迫导致其狭窄而引起的。由于左侧髂总静脉受到长期的动脉搏动的刺激，使其腔内粘连，内膜慢性增生和纤维化，这一系列病理改变导致髂总静脉狭窄闭塞、流量减少和血栓形成[7]。左下肢静脉血栓形成多见于年龄在25～50岁的年轻女性患者，病因诊断通常归因于其他原因，如：口服避孕药、妊娠、遗传性高凝状态等，加之很多MTS患者不一定有症状，因此在临床上，MTS常被忽略。有文献对隐源性卒中和PFO患者进行回顾性研究发现，MTS的患病率在6%～8%之间，其中多数是年轻女性患者[8-9]。由MTS合并PFO并发反常性脑栓塞国内未见报道，国外也少有报道[10]。本例为19岁女性患者，存在MTS和PFO，突发右侧基底节区脑梗死，发病形式支持穿支动脉栓塞所致。推测栓子在血流中流动相对缓慢，血流动力学上易靠近血管壁，在遇到穿支血管开口且栓子大小合适时即可进入，引起穿支血管栓塞。

在很多情况下，很难找到PFO相关脑梗死患者栓子的来源，因此也难以确认脑梗死的发生机制。本病例既发现了MTS引起的髂总静脉血栓，又有PFO存在，支持了反常栓塞这一发生机制。当然，这也只能是理论上推测，目前还无法验证。此病例的意义在于提醒临床医师在遇到PFO相关青年卒中时要积极排查栓子来源，尤其是不要漏了MTS的存在。