助力健康——移动卒中单元在行动

李力卓，胡悦，何松柏，杨玉瑶，宋灏哲，王勇，李凤杰，单志刚，郭伟

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）是针对急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一种新型救治模式。自2010年其概念首次被提出后，MSU在全球范围内不断发展，众多国外研究表明MSU可有效缩短AIS患者发病到溶栓治疗的时间。近年，我国也开始逐步建设MSU，同时，国产移动CT、5G等技术的发展使得MSU进一步优化。

1 移动卒中单元的定义

MSU是针对AIS这一时间依赖性急症设计的一种新型救治模式[1]。MSU的组成包括高度专业化的救护人员/团队和硬件设施（配备移动CT的专用救护车、监护设备、即时检验仪器、信息化支持系统如远程通信等），专业救护团队到达现场并利用车载移动CT等设施对AIS患者进行现场诊治[2]。这一新型救治模式的出现，将AIS的救治从医院内前移至卒中发生现场，使更多患者实现了在“黄金时间窗”内精准溶栓治疗，显著提高了AIS的诊治效率及效果。

2 移动卒中单元兴起的背景

MSU出现的社会背景为卒中对人类健康日益增加的危害以及对家庭和社会造成的沉重经济负担。卒中具有发病率高、复发率高、死亡率高和致残率高的特点，随着人口老龄化和疾病谱的演变，其已成为世界首位死亡原因，也是我国成年人群致死、致残的首位病因[3]。

AIS的救治具有极强的时间依赖性，即“时间就是大脑”。研究显示，在脑大血管急性完全闭塞时，每闭塞1 min，即可损害190万个神经元和140亿神经突触的功能。因此，降低AIS致死、致残率的关键在于早期血管再通，及时挽救神经功能。在救治时间窗（3.0～4.5 h）内静脉输注rt-PA或尿激酶溶栓是目前循证医学证据最高的AIS治疗措施。然而，在临床实际中真正能在治疗时间窗内进行有效溶栓的患者少之又少，其主要原因是患者诊疗延迟，包括患者不能早期识别AIS、缺乏早期呼救及就医意识、院前转运时间长、多次转诊和院内完善相关检查耗时长等。

在AIS诊疗的迫切需求与临床矛盾的背景下，MSU应运而生，打破传统院内救治的局限，将院内救治前移至院前现场救治，使得AIS患者不再错失溶栓良机。

3 移动卒中单元的出现与发展

2003年，德国Fassbender等[4]首先提出MSU的概念，拉开了MSU发展的序幕。Fassbender团队构建了MSU的基本框架，但受当时的设备水平限制，无法实现组建。直到2010年，德国Walter团队[5]组建了国际上第一个真正意义上的MSU，才正式启动了MSU在临床中的应用。这套MSU配备有蓄电池驱动和铅防护的CT扫描仪、远程医疗系统，具有由医疗辅助人员、放射学专家和卒中专科医师组成的技术团队。同时，为了研究MSU的实际应用效果与价值，Walter团队进行了AIS移动救治的随机对照试验，并在2012年发布了研究结果：MSU可缩短AIS患者从发病到接受溶栓治疗的时间，增加“黄金时间窗”内的静脉溶栓率。同样在2010年，德国Ebinger团队[6]设计了一个卒中急救移动单元（stroke emergency mobile unit，STEMO），在当地消防队接收可疑卒中患者求救电话后共同前往现场。在此基础上，该团队进行了卒中患者院前急性神经系统疾病治疗和护理优化（pre-hospital acute neurological therapy and optimization medical care in stroke patients，PHANTOM-S）研究，该研究对比MSU与常规救治模式，证实了MSU可减少患者接受溶栓治疗的时间，同时该救治模式既不会增加出血等不良事件的发生率，也不会对工作人员和患者造成更多的放射暴露。2013年，第二个STEMO单中心随机对照研究结果发布，该研究同样提示STEMO的应用可显著缩短卒中的诊断时间和溶栓时间，但是该研究也发现移动CT扫描存在运动伪影、图像阅读质量受损和扫描过程中仪器发生异常等问题[7]，这成为MSU临床应用所面临的挑战。2014年，Ebinger团队[8]发布第三个单中心随机对照研究，该研究再次验证STEMO可显著缩短AIS患者的溶栓治疗时间，提高“黄金时间窗”内溶栓率，还可提高患者治愈出院的比例，同时研究也显示院前溶栓治疗并不增加患者治疗后7 d和90 d的死亡率。

2014年5月，美国第一个MSU在休斯敦启动运行，随后俄亥俄、孟菲斯、纽约、芝加哥、新泽西、菲尼克斯等地也纷纷成立MSU。近年英国也逐步建立起MSU，并于2020年发布一项MSU分流研究结果，显示MSU可有效将AIS患者进行院前分流，避免了患者在不具备溶栓、取栓条件的医院确诊后再转运至溶栓中心的这一过程，减少无效转运及急诊压力[9]。

2021年，德国Ebinger团队[10]发布了MSU与AIS患者预后的研究结果，显示MSU救治组3个月mRS中位数较常规救护车转运救治组低，提示与常规救护车相比，MSU模式与AIS患者3个月残疾率的改善相关。目前的众多国外研究充分显示了MSU明显缩短呼叫至静脉溶栓时间等优势，可以说MSU消除了传统意义上的入院至治疗时间（door to needle，DNT），且其安全性也得到了充分证实，不过目前在MSU对AIS患者长期预后影响方面的研究较少。

我国MSU的建设起步较晚，2017年，中国第一台MSU在河南省荥阳市运行[11]，相关团队对该MSU在2018年11月-2019年4月接诊患者进行了临床研究，结果显示，相对于传统救护车模式，通过MSU进行院前溶栓可缩短发病至溶栓时间及呼叫至溶栓时间，在包括溶栓后48 h内症状性颅内出血及90 d内全因死亡等安全指标评估方面，两种模式也无显著差异。继河南省之后，云南昆明、广东广州、内蒙古兴安盟旗、安徽宿州、河北南皮县也相继开始应用MSU，并启动了相关临床研究。目前，我国MSU主要在基层乡镇或偏远地区等医疗资源相对匮乏的地区进行试点。

自MSU问世以来，全球MSU的数量每年都在增加，目前已有30多个项目被启动，主要集中在德国和美国[12]。随着MSU的建立和发展，相关组织、制度也在逐渐完善，2016年，院前卒中治疗组织（PRE-hospital Stroke Treatment Organization，PRESTO）成立，该组织致力于推动MSU在国际上的研究，促进数据交流，加强不断涌现的院前卒中治疗项目之间的合作。

4 移动卒中单元应用现状与技术革新

目前，国外已形成相对完善的MSU运行体系，并随着技术的发展，逐渐将MSU的应用推广到空中，将传统的救护车作为载体的模式转变为直升机作为载体的模式，空中移动卒中单元（AIR-MSU）逐渐应用于临床。不过，AIRMSU需要飞机起飞、降落场地及相应设施，这一模式在国外仍在探索中。

虽然我国MSU的起步较晚，但在技术革新方面有重大突破。移动CT扫描是明确AIS诊断的核心设备，其仪器质量、扫描速度和精确度是精确诊断的重要影响因素。2017年，国内研究团队成功研发国内第一台具有完全自主知识产权的16排移动CT，该移动CT在目前国内外所有移动CT中体积和质量最小、辐射剂量最低，同时安装有精密导轨和减震器。我国研究团队将该CT配备到自主研制的移动卒中车，并对35例社区陈旧性卒中患者进行头颅CT扫描，结果显示在车载连续扫描过程中，该移动CT没有明显的运动伪影或仪器运行异常情况，表明该CT具有扫描快捷、成像质量可靠的优势[13]。

除了在硬件设施方面的重大技术进展外，我国“互联网+”与医疗的结合促进了5G技术应用到MSU中，实现了高清影像等临床资料的同步传输，也使得即时远程医疗在MSU中得以开展，让MSU更加智能化、数字化和全程网络化，距离真正的“上车即入院”更进了一步。2019年5月16日，中国联通、首都医科大学宣武医院及河北北方学院第一附属医院联合实现了基于5G技术的车载CT MSU的应用落地，并在河北张家口市投入使用，助力全国首个5G MSU的建成。信息化的MSU可以为卒中的大数据研究提供更全面的临床资料，同时远程医疗使高级卒中中心单位和基层医疗机构之间的联动交流更加便捷，利于推动以高级卒中中心为核心，区域内其他卒中中心及基层医疗卫生机构为基础网点的脑血管病专科联盟体系建设，提升区域脑血管病的诊疗水平。

5 移动卒中单元目前探索的焦点

MSU在不断发展完善的道路上仍有众多问题需要探索，目前主要聚焦在以下几方面。

5.1 MSU配置问题 如何优化MSU的人员配置以充分整合医疗资源仍是临床面临的重要问题。目前已有的模式有MSU配备神经科团队、MSU配备急救团队同时随行神经科医师，这些模式都对神经科医师有较大需求。随着5G技术的应用和远程医疗的发展，急救团队通过与院内神经科团队的远程通信和即时信息共享、共同救治这一新模式开始出现，减少了神经科医师的培养压力，但与此同时，这一模式对远程通信与实时共享的相应软件系统及硬件配备设施又提出新的挑战。

5.2 MSU在急诊救治中的定位 MSU作为主要针对AIS这一急症的救护模式，如何更好地与常规急救车进行配合，在现有的急救体系中怎样定位才能最大化地发挥其效益，这一问题也困扰着临床。学者们正在探索更优化的MSU运行流程和管理方式。

目前已有的模式有：①MSU与常规救护车同时出诊（图1）。该模式可使现场对AIS患者的筛查更加迅速明确，进一步缩短患者呼救至溶栓的时间，但同时也会增加救治成本，加重患者的医疗负担。②常规救护车先进行现场筛查后再与MSU会合交接（图2）。这种模式下，常规急救团队提前了解病情，为MSU提供有关信息，可以提高MSU出诊的精准性，但患者得到溶栓治疗的时间相对延长。此模式适用于乡村转运距离较远，道路限制较多，急救资源相对较少情况。③常规救护车与救援直升机配合的救治模式（图3）。该模式主要见于国外，因AIRMSU对周围环境要求特殊，应用较为局限。

图1 移动卒中单元协同常规救护车出诊急救模式

图2 移动卒中单元与常规救护车定点会合急救模式

图3 AIR-MSU与常规救护车定点会合急救模式

5.3 MSU推广应用范围 目前我国的MSU更多地在乡村进行推广，主要原因为乡村的医疗资源缺乏，综合卒中中心分布少，医疗机构覆盖率低，结合道路条件限制，急救系统不够完善等因素，往往患者转运存在困难，可能造成较长时间的诊治延迟。这种背景下，具有更大灵活性的MSU可深入现场，从而缩短卒中识别到溶栓治疗的时间，具有较大意义。城市中医疗机构密集，急救系统较完善，道路限制相对较少，转运所带来的诊治延迟相对较短，因此乡村的救治模式对于城市并不适宜。MSU在城市中如何进行推广，如何在不同区域因地制宜地发挥作用，这些问题还有待进一步的探索。

5.4 MSU医疗的规范与相关制度的完善 尽管目前研究认为MSU溶栓治疗并未增加AIS患者的出血风险，但由于疾病本身的复杂性，不可预见的风险仍然存在。为了保障医患双方的安全，是否应有更严格的MSU溶栓指征，如何设立溶栓后出血的应急预案，相应风险的责任归属等问题还有待进一步探讨，相关规范、制度也还需建立和完善。

6 移动卒中单元应用展望

MSU集“诊、治、运”于一体，实现了AIS的救治前移，通过快捷、及时、精准的AIS早期诊断，可进行院前溶栓治疗及有效转运，从而提高AIS溶栓率，降低致残率、致死率，减少疾病带来的家庭与社会负担。此外，除了AIS，随着MSU功能的日益完善与增强，MSU也将扩展应用于其他脑部急症的诊治，如在MSU配备抗癫痫药物可用于癫痫发作/持续状态的急救，急性脑出血的诊治也有望在MSU内实现[14]。MSU的灵活性与机动性，使其可以实现深入社区和基层，进行挨家挨户的巡诊，由此进行脑血管疾病危险人群的筛查与相关医疗知识的普及，促进卒中的一级、二级预防，这也顺应未来卒中由疾病治疗向健康管理模式转变的趋势；此外，在一些特殊时期，如传染病流行期间，这种移动医疗模式有利于减少人员聚集和对传染病的控制；对于一些特殊场所，如海上、空中等，随着技术、设备的发展，MSU也将逐步实现在这些场所的应用。

MSU的逐步成熟与应用，对于其他时间依赖性急症同样具有启示指导意义，这种“移动单元”模式下实现的“救治前移”使得急诊的“战线”从院内大幅度地推向院前，急诊医疗化“被动等待”为“主动出击”，那么，一些新的移动单元，如创伤移动单元，传染病移动单元、胸痛移动单元等有望在将来建立并应用于临床。

MSU使得急诊急救进一步实现“时间就是生命”这一准则，随着其不断推广应用，MSU正在不断助力急诊医疗，将来也会为我国人民健康发挥更大作用。