儿童生殖系统胚胎性横纹肌肉瘤2例分析

王海红 吴冬

摘要：本文搜集了我院从2000年至2020年的两例宫颈横纹肌肉瘤的病例，发病年龄分别为16岁和18岁，临床表现为阴道出血伴随着重度贫血症状。因症状加重，阴道肿物穿刺活检提示：胚胎性横纹肌肉瘤确诊。1例患者以化疗+放疗联合治疗，生存时间：12月;1例患者以手术+化疗联合治疗，生存时间：7月。本文因家庭经济差耽误误诊为青春期功血。阴道异常出血儿童需进行专科检查，病理免疫组化可确诊该肿瘤;综合应用手术、放化疗综合手段治疗，提高该患儿生存率。

关键词：横纹肌肉瘤  儿童  生殖系統  治疗

【中图分类号】 Q492 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--02

Abstract：We report two cases of embryonal rhabdomyosarcoma （ERMS） of the cervix in teenagers ，from 2000 to 2020， with clinical manifestations of vaginal bleeding and severe anemia;The ages of onset were 16 and 18 years， respectively。Due to aggravating symptoms， vaginal mass puncture biopsy suggested： embryonic rhabdominosarcoma was diagnosed。One patient was treated with chemotherapy and  radiotherapy， survival time： December; one patient was treated with surgical chemotherapy， survival time： July.The cases was misdiagnosed as adolescent meritorious blood due to delayed family economy. The clinical manifestation of female cervical embryonic rhabdomyosarcoma is easy to misdiagnosed with adolescent blood;Children with abnormal vaginal bleeding need a specialized examination;Pathological immunohistochemistry can diagnose the tumor; combined surgery， radiotherapy and chemotherapy comprehensive treatment improve the survival of the child.

Key words：embryonic rhabdomyosarcoma; children;  reproductive system; treatment

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是儿童和青少年软组织肉瘤中最常见的高度恶性的肿瘤，其中女性生殖道RMS好发部位与年龄有关，20岁之前被诊断出来的病例占50%，婴幼儿多见于阴道，中青年多发生在子宫颈，老年则多发生于子宫体[1-2]。大数据示：儿童患者中20%的RMS病例发生在泌尿生殖道，而只有0.5%的肿瘤来自子宫颈[3-4]。根据2013年WHO 公布的软组织与骨肿瘤分类中将 RMS 分为胚胎性、腺泡性、梭形性及多形性4种类型[5]，其中以胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal RMS，ERMS）最常见，占RMS 的 60%～80%[6]，子宫颈的ERMS非常罕见，很少有病例报告概述了该疾病的管理和治疗，特别是在资源有限的情况下。因此其发病机制、诊断、治疗的资料很有限，故本文通过对本院的病例进行汇总分析，并结合文献资料复习此病。

1.临床资料

1.1 一般资料 2例患者年龄分别为16岁、18岁，主要临床症状为：阴道不规则出血、腹痛、阴道肿物脱出、贫血。专科检查：外阴水肿、阴道巨大肿物，大小约9-10cm。见表1，见图1.

1.2病理检查

阴道肿物活检：免疫组化胚胎性横纹肌肉瘤。免疫表型：未手术患者病理免疫组化Vimentin、SMA、Desmin、CD99、MyoD1、CD10均阳性。手术患者病理免疫组化：CD99、Desmin、Vimentin、Ki-67、Bcl-2、MyoD1、Myogenin、Actin均阳性。见表2。

1.3治疗

1例患者行穿刺活检+化疗+放疗治疗，化疗方案为：CAP联合化疗：异丙磷酰胺1.5g D1-4天;表阿霉素30mg D1-3天;顺铂30mg D1-3天;每间隔4周重复，共治疗5周期。在化疗结束后给予放疗：照射靶区包括阴道肿瘤病灶+盆腔淋巴结引流区，计划照射剂量95%PTV50Gy/25F/5W，放疗15次，肿瘤量30Gy。

1例患者穿刺活检后+全子宫切除术，术中见：子宫形态正常，子宫颈形态失常，宫颈巨大肿物占据，大小约10*4cm，侵犯阴道，双侧卵巢外观正常、双侧输卵管外观正常。告知患者家属横纹肌肉瘤恶性程度高，要求行全子宫+部分阴道切除术。请肿瘤科会诊，给予VAC（长春新碱2mg D1、D8、D15+环磷酰胺 1.6g D1+表柔比星 50mgD1-D3）化疗2周期。

2. 结果

2例患者均在随访时间内死亡，1例未手术患者，放化疗半年内复发，随后放弃治疗;1例手术治疗患者，术后2周期化疗后3月复发，术后6月死亡。

3.讨论

1972年美国成立了国际横纹肌肉瘤研究组IRSG研究20岁以下青少年RMS，发现3年无失败生存率（FFS）及总生存率（os）达77%及86%;欧洲国国际儿童肿瘤学会（SIOP）研究，RMS 5年FFS及OS分别为60%及74%[7]。泌尿生殖道横纹肌肉瘤最罕见的部位是子宫颈，因子宫颈胚胎横纹肌肉瘤具有独特的临床和病理特征，使它们与其他部位发生的胚胎横纹肌瘤不同，发病年龄平均为23.5个月，胚胎性横纹肌肉瘤预后差。本文中的两例患者发病年龄分别为16岁、18岁。ERMS因发生部位的不同而临床表现各异。主要表现为痛性或无痛性肿块。肿瘤大小不一，质地硬，多数肿块活动度差。泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物、血尿、尿潴留和排尿困难等[8]。本文中：1例患者表现为因阴道不规则出血误诊为青春期AUB耽误治疗1年，并伴随贫血以及阴道肿物脱出症状，以至于发现确诊以失去手术机会。1例患者出现阴道不规则出血8月，伴随胸闷、乏力、纳差等贫血症状。两例患者均因家庭经济差，发生在青春期，一直未予以重视。该病临床表现无特异性且多样化，易造成漏诊及误诊。本文就青少年胚胎性横纹肌肉瘤诊断、治疗及预防等方面进行综述。

由于妇科肉瘤的不同形态类型和不常见或罕见的性质，诊断和治疗往往具有挑战性。特别是，在ERMS和腺肉瘤之间经常有明显的形态学重叠，特别是当后者表现出横纹肌细胞分化或肉瘤过度生长时[9-10]。腺肉瘤是一种由良性上皮和恶性间质组成的罕见具有局部复发倾向的低度恶性潜能 肿瘤，间质可增生25%以上;其镜下特点为：基质形成袖口样结构和囊状腺体，间充质细胞具有 明显的异形性，组织结构上具有异源成分，可见子宫内膜入侵 以及 4 以上的 MF/10 HPF。胚胎性横纹肌肉瘤在镜下主要表现为：由不同成熟程度的横纹肌母细胞，或向横纹肌细胞分化的间叶源性细胞构成。细胞形态不定，包括星芒状、蝌蚪形、蜘蛛样、梭形等多种形态改变，核分裂像常见。胞质浅染，随着细胞分化，嗜酸性渐强，强嗜酸、胞质内横纹提示终末分化。分子生物学研究提示：80%ERMS有11号染色体短臂杂合性缺失，提示有抑癌基因失活。随后国内外学者研究发现ERMS中也存在染色体的扩增，以2、7、8、11、12、13、19和20号染色体扩增较为常见[11]。然而，在普通光学显微镜下，横纹肌母细胞无特征性形态学表现，胚胎性横纹肌肉瘤病理诊断需采用免疫组织化学染色手段。国内外研究[12]发现抗MyoDl和myogenin对横纹肌肉瘤有高度的特异性和敏感性，阳性反应定位在细胞核上，可以作为横纹肌肉瘤的诊断依据。胚胎性横纹肌肉瘤较少见，常发生于年轻患者，本文中2例患者都有Vimentin、Desmin、CD99、MyoD1阳性，但这些标记的存在和肿瘤细胞的分化程度相关。所以免疫组化染色的结果必须镜下的组织学形态综合判断，以做出正确诊断。

RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，多学科联合的综合治疗方式證实能大大提高治疗效果。临床以手术治疗为主，放化疗为辅。手术原则是对于肿瘤位于可以完全切除的部位，手术应在不损伤器官功能及不严重致畸的情况下行肿瘤全切，切除肿瘤所在的全部肌肉。研究发现特别是手术暴露困难和重要功能区无法完全切除的部位如生殖道横纹肌肉瘤，放疗具有独特的优势，可提高生殖道横纹肌肉瘤LC率;对于局部残留或者已发生局部淋巴转移，放疗具有优势[13-14]。CT引导高剂量率三维后装治疗方式流程简单快捷，患儿耐受性好，靶区剂量高，正常组织保护好。除了手术全切的I组胚胎型患者可不行放疗外，其他RMS分组患者均需放疗。

Kriseman等[15]回顾性分析了11 例子宫颈ERMS，按照FIGO分期，4例为Ⅰb1期，4例为Ⅰb2 期，1例为Ⅱa期，2例分期不详;11例患者中有8例 接受了子宫颈锥切术或子宫颈肿物摘除术，术后均 辅助化疗（7例为VAC方案，1例为长春新碱+多柔 比星+环磷酰胺方案），中位随访时间23个月，共有 2例患者出现复发，其中1例死于化疗后粒细胞减 少，1例带瘤生存（具体生存时间未报道）;其余6例 患者无瘤生存 4～35 个月。近年来，临床上常用的化疗药物有表阿霉素、环磷酰胺/异环磷酰胺、长春新碱、放线菌素D、顺铂等，但总体有效率都不是很高。本文中两例患者都采取了化疗方案，分别为CAP联合化疗（异丙磷酰胺 D1-4天;表阿霉素D1-3天;顺铂 D1-3天），化疗5周期;VAC（长春新碱 D1、D8、D15+环磷酰胺 D1+表柔比星 D1-D3）化疗2周期。本文中2例患者采取了综合治疗方案，生存期分别为12月和7月。

对RMS进行深入综合的学习，年龄、治疗阶段、治疗结果、经济文化水平都是影响患者生存率，故早期诊断、手术治疗、放化疗治疗才能提高患者的生存率;为了改善女性生殖道肉瘤的诊断和管理，病理学家、遗传学家和分子生物学家合作识别新的遗传事件和标记至关重要。

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第一作者简介：王海红，1990-01-21，籍贯安徽，女，汉族，硕士研究生，主治医师，研究妇产科方面，福州市鼓楼区西二环北路156号（900医院），350000，13075962767

通讯作者简介：吴冬，1979-01-14，籍贯辽宁，女，汉族，硕士研究生，副主任医师，研究围产医学方面，福州市鼓楼区西二环北路156号（900医院），350000

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