一例腹腔感染术后并发切口感染治疗的病例分析

杨靖

【中图分类号】 R619+.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

腹腔感染是一类常见的严重感染性疾病，有多种形式，炎症可存在腹膜腔或腹膜后腔，根据传播途径分为原发性腹腔感染和继发性腹腔感染 [1]。也可根据其感染涉及范围和严重程度分为单纯性腹腔感染和复杂性腹腔感染。据流行病学资料显示，约1/4 的严重脓毒症或感染性休克由腹腔感染引起。对于腹膜炎均应行手术治疗，腹部手术切口感染是术后常见并发症，导致切口延迟愈合、裂开等，严重者可引起全身性感染、器官功能障碍，甚至死亡[2]。本文参考国内外腹腔感染相关指南、《抗菌药物合理使用的基本原则》及药品说明书，分析一例腹腔感染术后并发腹壁切口感染的治疗案例，为以后深入临床药学工作提供经验，制定合理有效的药物治疗方案。

一、病史摘要

患者男，62岁，因“腰痛3天，剖腹探查术后2天”入院。3天前无明显诱因出现持续性腹痛、腹胀，就诊当地医院行“阑尾切除术”，术后患者腹痛、腹胀无明显缓解，于7月30日行“剖腹探查术”，术中见肠内有“果核”样异物致肠梗阻，手术治疗约8小时。术后患者仍然腹痛、腹胀，病情危重。于8月1日于我院急诊收入ICU二病区监护治疗。入科后完善相关检查检验，临床诊断：①肠梗阻+剖腹探查术后，②阑尾切除术后，③复杂性腹腔感染并感染性休克，④双肺肺炎并急性呼吸衰竭，⑤心律失常（频繁室性早搏）。

二、治疗过程

患者入科后予重症监护、呼吸机辅助通气等，药物治疗上积极抗感染、抑酸止血、止咳化痰等，每日更换术区敷料，密切观察术区切口恢复情况，完善相关病原学检查。针对患者复杂性腹腔感染，初始药物选亚胺培南/西司他丁钠。治疗期间，痰液真菌涂片提示找到真菌孢子及菌丝（03/8），增加伏立康唑抗真菌治疗。患者腹部膨隆，壓痛，术区切口渗液明显、红肿，负压引流管持续引流，引流液呈淡血性液体;腹腔引流液呈黄色脓性液体，病原学检查提示产ESBLs的大肠埃希菌（04/8），根据细菌药敏试验结果对亚胺培南敏感，抗感染治疗方案不变。经过5天后治疗，患者腹胀、腹痛无明显改善，使用亚甲蓝检查引流管通畅，经胃肠外科会诊后排除肠瘘及肠系膜静脉血栓，复查腹部CT提示腹腔、肠间隙少量积液，肠管积气，排除急性胰腺炎，延迟启动肠内营养，予脂肪乳、氨基酸肠外营养支持。期间患者体征平稳，无明显发热，白细胞、中性粒细胞值无异常变化，C-反应蛋白及降钙素原明显下降，腹腔引流液逐渐减少，顺利拔管，控制感染;术区切口感染情况，经胃肠外科会诊无特殊处理，加强换药、引流，保持术区干燥，监测血糖，予胰岛素注射液控制血糖变化，促进切口愈合。

三、讨论与分析

手术部位感染即手术后发生在手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，是外科病人最常见的医院感染[3]。患者因阑尾炎及肠梗阻导致腹腔感染，如不及时接受手术治疗，病程易发展为坏疽或穿孔型阑尾炎，术后易发感染，影响手术疗效及患者的生活质量 [4]。由于腹部手术大多为污染和可能污染手术，有较多脓液和消化道内容物，吸引不净可直接影响手术切口愈合，并发术区切口感染，所以术后置腹腔引流管，增加感染几率。年龄>60岁、手术时间>2h是发生切口感染的独立危险因素[5]。患者因连续两次剖腹手术，创伤较大，皮肤粘膜屏障破坏，且手术时间越长，细菌菌落于手术区域定植，增加了感染的机会[6]。

腹腔感染多原发于腹腔内疾病引起的腹膜炎，致病菌通常是内源性细菌。其中，继发性腹腔感染常为多种致病菌的混合感染，主要包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、真菌等。大多以大肠埃希菌等G-杆菌为主，多数是寄居腹腔脏器，通过自身污染、菌群失调或异位寄生而致病[7]。研究表明，继发的腹膜炎、腹腔脓肿及术后腹部伤口感染中需氧和厌氧菌混合存在，治疗需要应用对需氧和厌氧菌，加上外科矫治和引流脓液[8]。

患者因持续腹痛、腹胀，院外行“阑尾切除术及肠梗阻剖腹探查术”，术后治疗无明显改善，诊断为复杂性腹腔感染并感染性休克。入科时无明显发热，降钙素原 7.1ng/ml，降钙素原是一种急性时相反应蛋白，大于0.5ng/ml时强烈推荐经验使用抗菌药物治疗[9]。推荐对脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，覆盖所有可能的病原体。经评估，患者有上述耐药菌感染的高危因素[10-11]，结合腹腔引流液及术区分泌液病原学均检出产ESBLs大肠埃希菌，与国内2011年医院内腹腔感染患者相似[12]，药敏试验结果对亚胺培南敏感。经验选择亚胺培南抗感染治疗合理有效。针对术区切口感染，万古霉素是治疗MRSA 感染的经典药物，但组织渗透性较差、具有肾毒性，替加环素、利奈唑胺和达托霉素具有良好的抗MRSA 活性，组织渗透性好，腹腔组织中药物浓度高，可以替代万古霉素。同时痰液涂片提示真菌感染，可行抗真菌治疗。综合患者治疗情况，体温降至正常，肺部感染与腹腔感染得到控制，术区切口持续渗液，红肿，愈合较差，延长住院治疗时间，考虑单用亚胺培南与伏立康唑治疗不能覆盖凝固酶阴性葡萄球菌及MRSA，患者肝、肾功能无明显异常，可以结合指南推荐使用万古霉素（15mg/kg），覆盖耐药菌感染，促进术区切口愈合，缩短治疗周期，减少药物治疗所致不良反应以及院内感染菌的接触。

四、总结

院内手术部位感染的发生率为5%，适当的抗菌药物预防及其他围手术期的干预措施，可使手术部位感染的发生率减少50%以上。按照2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，为促进外科手术预防性抗菌药物的合理使用，在手术过程中，需使抗菌药物在血液、组织中具有较高的浓度，达到预防术后感染的效果。此外，控制血糖、维持正常体温、保证氧饱和度、严格消毒到位、加强手术室监管、规范操作要求均可减少手术感染的机会。治疗期间应监测血糖变化，必要时给予胰岛素注射液控制血糖，目前指南推荐短期的围手术期血糖控制在6.1-8.3 mmol/L范围可降低SSI风险。通过手术去除感染源，清除坏死组织，吸尽脓液。在术中行腹腔广泛冲洗，留置引流管。术者应严格无菌操作，缩短手术时间，术中减少对周围脏器的损伤，手术后早期对腹腔引流液及术区分泌物进行细菌涂片和培养，并行药敏试验。待药敏试验结果出来前，经验抗感染治疗，并在治疗的过程中根据治疗效果及病原学结果，调整抗感染治疗方案。

参考文献】：

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