本科生口腔修复学实验教学改革探讨

谢海峰，陆晓庆，吴雨旻，游 苒

(1南京医科大学口腔医学院口腔修复教研室， 南京 210029； 2南京医科大学口腔医学院教学办公室)

口腔修复学是口腔医学的核心基础学科之一。实验课是培养口腔专业医学生专业技能的主要环节，实验课的专门训练力求促使学生将学习的理论知识进行转化吸收，进而转化为临床操作技能[1]。本科阶段的实验课教学更是提升专业知识与业务技能的关键，对于学生进入临床实习岗位、适应医生角色具有重要作用。

1 口腔修复学本科生实验教学对学生技能训练的正确理解是保证实验课教学质量的根本

口腔修复学实验课培养的技能究竟是什么？根据教育心理学，技能的概念是通过学习和练习而获得的合乎法则的认知活动和身体活动的动作方式和动作系统[2]。技能是能力的构成要素之一，是能力形成和发展的重要基础，是获得经验、解决问题的前提条件，是进行学习活动的必要条件，有助于知识的掌握和能力发展[3]。技能根据性质和特点差异可分为认知技能和操作技能两个方面，其中，操作技能是认知技能形成的依据，认知技能通常在操作技能的基础上发展实现，认知技能是操作技能的支配者[4]。显然，认知技能的获得是高于操作技能的存在，是能力提高的表现。

传统的医学课程学习以疾病病因、发病机理、鉴别诊断、治疗方法、并发症各个环节为重点[5]。值得注意的是，口腔修复学的常见病和多发病通常诊断明确。课程学习则更倾向于各种修复方式的比较和选择、并发症的判断和解决能力，以及这些相关治疗中的操作和认知技能培养。

如果以口腔修复临床岗位胜任作为教学的基本目的，我们可以通过分析口腔修复诊疗过程中医生角色应具备的技能水平来明确教学的内容和重点[6]。美国国家医学考试委员会认为，临床能力应包括收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、做出医疗决策、执行医疗决策、继续医疗护理、正确处理医患关系、职业态度[5]。合格的口腔修复医生在进行专业诊疗活动时，应根据患者病情做出准确的判断，给出整体诊疗的合理、正确的计划，并独立实施合格、完整的技术操作，这一过程即可划分为认知技能和操作技能两方面的构成。在“诊断-治疗计划-治疗操作”这一医疗活动中，操作技能只涉及最后一个环节。操作是理论知识的外部表现和延伸，可以有多个相对独立的环节。每个环节操作技能的掌握从初学到熟练都会经历一个过程。这一过程不论长短，但最终会趋向熟练，训练操作技能从初学、了解到熟练掌握是口腔医学实验课通常水平的要求。现阶段，绝大多数口腔修复学实验课设置是以各个相对独立的操作技能训练为教学内容的基本单元和考核标准。但不难注意到，即使学生能够熟练掌握这些相对独立单元的操作技能，如何将这些操作技能关联、组合实现真正应用仍是现阶段口腔修复学实验课训练所欠缺的。根据临床实习带教反馈，许多学生无法将实验课所学的技能与临床病例结合起来，面对患者不知道如何问诊和检查，不能完整构思整个诊疗流程，了解和思考片面，病情复杂时不会分析，以致于做出不恰当的诊疗。这也是“诊断-治疗计划”这两个环节能力培训欠缺的必然结果。

掌握具有理论与实践融会贯通的能力不是一句空话或一个口号，也不是一种期望，而是实现实验课教学目标的必要条件。“诊断-治疗计划-治疗操作”前两个环节是认识技能，是基于理论知识掌握后的真正意识层面的理解、融汇和应用。口腔修复临床上，医生对病例做出诊断后，在众多修复治疗方式中选择合适的类型并给予应用依据，借助的是正确的临床诊疗思维能力的养成[7]。临床诊疗思维的形成需要系统的训练和精准的理解，一旦缺失，后期单独养成则相当困难，导致临床技能提升受限，抑制口腔修复医生的专业成长速度。因此，临床诊疗思维培养是口腔修复学实验课在培养学生操作技能的同时所需要提出的更高层次的要求，也就是说，实验课教学内容的设置在训练学生掌握基本口腔修复学操作技能的同时，应以临床诊疗思维培养为导向。

2 现阶段口腔修复学本科生实验教学在技能训练上普遍存在的问题

2.1 操作技能训练内容与当前口腔修复临床实践应用的部分脱节

如前文所述，现阶段的口腔修复学本科生实验课教学不仅在两个层次的技能训练上存在不平衡，培养临床诊疗思维的认知技能训练欠缺，即使是对于操作性训练层次上，也普遍存在不容忽视的问题。当前的口腔修复教学实验课程的设置无疑有一定的滞后性，每个阶段均有推进实验课教学改革的呼声[8]，原因不外乎提及教学课时少而内容多，课时安排不合理，课程设置无法有效调动学生的学习热情，实践课时不足以让学生充分提升实践操作技能等方面[8]。当前口腔修复学课程设置中，修复工艺操作占用了学生大量的实验课时间，其效果却令人质疑，大量诸如活动义齿支架制作、铸造、打磨和抛光、卡环弯制、装盒、蜡型制作、排牙等实践被安排，占用相当大比重的实验课时。这样的课时安排是一种传统的做法，沿用已近30年时间，这样教学安排目的可追溯至口腔修复临床早期,临床医生在修复治疗过程中需要在临床完成一部分修复体制作的工艺方面的工作[9，10]。然而在医技早已分工明确的现阶段口腔修复学临床上，这些实践技能事实上均属于工艺要求，临床医生自己操作的机会少之又少[9，10]。教师再将这些内容作为实验课教学的重点显然是过时的。

最近十年，口腔修复临床技术伴随口腔医学的快速进步实现了飞跃式发展，虚拟合架、种植导板技术、光学取模、计算机设计和数字化修复等新技术在临床上快速广泛应用，而一些传统的修复技术逐渐被更新甚至取代[11]。该类新技术发展和推广速度快，在大型专科口腔医院或一些高端门诊中的临床应用已相当广泛，其相关内容已成为大型修复专业学术会议的普遍热点和焦点。然而与之矛盾的是，这些新兴技术在本科教材中却提及较少或未能与实际应用同步。当前课程设置不仅缺少相关内容，同样缺少教学经验的参照，即使课程部分涉及这些新兴技术，教学也以教师简要描述为主，更谈不上训练学生的自主操作和互动交流。这种现状导致学生进入临床实习后对新兴技术未学过、未见过，使本来就处于角色转换时期的学生更加困惑。因此，教师迫切需要对口腔修复学本科实验课教学进行改革，及时更新实验教学内容。根据本科生的知识水平、操作能力选择适当的新进展作为教学内容加以介绍和演示，教师引导学生与时俱进，学习新理论、新知识、新技术，向学生传递新兴的专业技术技能，在加强基本理论、基本概念、基本技能的基础上，去除陈旧过时的技能训练内容，增加新理论、新技能的比重，使得教学内容安排与当前临床实践相符合。

2.2 操作技能训练内容缺乏对重要基本技能测评考试要求的针对性

口腔修复实验课教学课时少而内容多，如何合理设置实验课教学学时及合理安排课程分配是需重点设计和探索的内容[8]。由于课时有限，实验课操作只允许单次示教，学生也仅有课堂短暂的时间可以模拟示教内容进行操作，缺少足够的引导和正确技能训练的巩固练习。并且学生的学习主动性和主体接受能力不同，不可避免地造成部分学生经过实验课学习后仍然对临床技能操作细节不了解、基本技能不熟练。因此，在有限的时间内明确训练目标、提高训练效率成为提升实验课操作技能训练质量的关键所在。现阶段，口腔修复学、乃至多数口腔医学实验课考核缺乏统一规范的临床能力评价体系仍普遍存在，评价内容分散单一、客观性和实用性不足[12]。在此情况下，采用一些被行业认可的重要基本技能测评考试作为参照无疑有极大优势。

区别于研究生阶段或本科毕业后阶段的口腔专业临床住院医师规范化培训，本科阶段的技能操作训练应以口腔执业医师资格考试和口腔医学“三基”考试为准则[13]。操作技能训练应重点考虑口腔修复学的各种常见病和多发病，以教学大纲为核心，整理、分析口腔执业医师资格考试技能实践考试大纲及口腔医学“三基”考试大纲关于实践技能的基本要求和依据，以国际相应的修复诊疗技术和相关标准为参照，对现有实验课教学内容及安排进行调整和更新，确定授课内容，明晰实验课训练操作技能的重点、要点、难点，清晰了解拟训练临床诊疗过程中技能操作的关键节点，加强节点的操作示教和训练时间，弱化其他环节，做到“轻重”明确，也给学生以清晰的提示，使其意识到哪些环节是今后临床工作中需要特别注意的重点，由此实现目标明确、主次分明、覆盖全面。同时，教师还应排列实验课教学各内容的重要性及训练难度，合理安排教学时间，使得教学内容“应有尽有”、课时安排“长短有序”、课程设计合理紧凑，从而解决教学单元的时间安排不甚合理，导致课程“拖沓”与“紧张”并存的问题，以使技能培训在目标明确的条件和有限时间内大幅提升训练效率。

2.3 认知技能训练的长期忽视是口腔修复学实验课的最大短板

临床诊疗思维是认知技能的范畴，支配和调整操作技能。临床诊疗思维能力是知识理解掌握的最终体现，更直接限制了操作技能的运用水平[14]。根据现阶段国内口腔修复学实验课的教学内容设置，缺乏口腔修复临床诊疗思维训练是普遍存在的现象，成为实验课教学质量提升的最大短板。以口腔修复学中牙列缺损的固定修复并发症处理这一核心内容为例，固定修复体出现并发症而需要再治疗的人数相当可观，相关处理是口腔修复临床诊疗的重要工作之一，这部分理论知识的运用也是综合考评知识理解能力的重点之一[15]。固定修复并发症病例比初次就诊时的情况更复杂，同时伴发不同类型的疼痛、患牙松动、牙龈出血、咬合关系异常或黏膜问题等多方面的症状[16]。并发症的出现可能由多种原因复合导致，涉及牙体牙髓科、牙周科、口腔颌面外科、口腔黏膜科、正畸科、颞下颌关节科等多个学科的疾病，具有明显的学科交叉性[16，17]，这给分析病因、拆解复杂症状并进行诊疗造成了较大难度，要求有较高的临床诊疗思维并加以分析。然而，我们注意到，最新“十三五”本科规划教材(人卫第八版《口腔修复学》)中实验课内容中并没有这一知识点训练的安排，这与内容的重要性是不相符的。口腔修复学内容中，诸如此类的重点、难点、尤其是能够训练认知技能的内容在实验课教学安排相对不足的情况还有不少。这些内容不同于分散的知识点，掌握和学习都涉及临床诊疗思维。对学生而言，即使实验课学习后能够掌握课程内容的各项操作技能，但由于缺少临床诊疗思维能力，当其进入临床阶段后，不能自如运用这些操作，不知将其用于何处，无法相对独立完成诊疗过程。这样的问题比某个环节的操作不熟练显然要严重的多，纠正或弥补也相对困难。

口腔修复学融合交叉了口腔医学多个二级学科以及力学、美学等非生命学科的内容，学科交叉性强、操作性强、工艺要求高。口腔修复治疗往往需要在治疗前因口腔软硬组织存在一些可能干扰修复治疗效果的疾病而需要进行对应的处理，这涉及口腔修复之外众多学科。而病人整体的治疗计划需要口腔修复医生在对病患进行全面检查、诊断、评估之后加以制定，这对口腔修复医生的整体观和多学科背景知识提出了较高的要求[17]。临床诊疗思维在于对掌握医学知识理解的基础上，临床上运用其在诊断和治疗的实践活动中积极思考，以判断和解释临床诊疗过程中所遇到的医疗现象，进而清晰、条理地分析面临的各种问题并给出合理的解决方法，这才是口腔修复学真正需要掌握的精髓。

3 探索构建有效口腔修复学实验课教学模式

本科生专业实验课和实习期要逐步掌握基本的口腔临床技能，对于口腔临床的常见病、多发病具有相对独立诊治的能力[18]。在口腔修复学本科生实验课教学中，这体现为对学生操作技能和认知性两个层次训练的要求。根据近年来口腔执业医师考试要求的发展趋势以及考试试题及题库建设来看[19]，试题越来越注重以模拟临床情景的形式考核，融合跨学科的全方位知识体系，理解与应用层次的题目占比越来越重，侧重学生综合能力的应用以及对多学科知识的融会贯通，而不仅仅是对课本内容的死记硬背，用于考查基础理论和专业知识综合理解、运用和实际处理临床问题的能力，对学生理论知识学习的系统性和交叉运用的综合能力提出了愈加高的要求。这也推动口腔医学教学模式的变革。

纠正现阶段实验课内容设置的滞后和脱节，兼顾学生操作技能和认知性两个层次的训练，提升临床诊疗思维训练在实验课安排中的比重，这需要对教学模式提出更高的要求。

教师仅对照课件进行“灌输式”授课，或是单纯的操作视角以及视频演示，无法充分调动学生的学习热情，难以达到理想的教学效果，更无从谈到引导学生综合诊疗思维及综合临床能力的提高。加强学生操作和互动环节成为今后实验课教学安排及教学模式调整、设计和探索的方向。实验课本身就应该是注重互动和学生自主操作的教学课程，教学模式的采用更突出这一特点，积极发挥学生的主观能动性。实验课的双层次的技能培训除了课堂内容设置上应紧紧把握临床实践，还需要有贴近临床实践的诊疗环境[20]。一方面，学校应推广和配备足够的头模操作系统、开发专门的虚拟仿真和人工智能系统，为学生学习创造能够模拟实际诊疗环境的“硬件”条件，另一方面，也应注意提供或模拟接近临床实践的“软件”环境，例如病例情景的设计、医患角色的扮演等，这就需要引进PBL、CBL、SPOC等教学模式。

根据口腔执业医师考试、口腔医学“三基”考试中广大学生掌握情况较薄弱的项目，教师针对性地设计PBL/CBL情景案例，进行有目标的技能训练。教师在这些教学模式执行的过程中，做好相应教案的备课工作，在课前科学设计每一个教学环节，在教学内容上要重点突出，兼顾相关联系，根据学生学习、操作、认知水平等因材施教，以提高学生自主学习、自我探究、团结合作的能力，包括有效引导学生在模拟临床病例中收集病例资料，使其运用所学知识加以分析、推理、判断，明确疾病诊断的可能性，促使他们勤于思考、主动参与过程，增强其知识理解和综合能力。随着线上教学的发展和日益成熟，教师还应尽量结合线上平台作为PBL/CBL教学的补充。网络资源可以突破教学时间和空间的限制，有效弥补课堂时间有限的不足，拓展教学内容和给出丰富的教学资料延伸[21，22]，将多学科的知识交叉、渗透反映到教学内容中来，便于不同水平学生的回顾复习、自主加强学习和超前学习，实现对学生的增强扶弱。

教学模式的采用和组合应遵循菲茨与波斯纳的三阶段模型理论[4]。在认知阶段，教师集中训练重点操作技能，使学生分别熟练掌握；定期通过建立专门的训练案例和线上资源积极创造应用这些操作技能的机会，注重思维训练，丰富教学案例和设计专门的具有多情景复杂病例的“完美”教学案例，在案例学习中促使学生加深对分散掌握的各个操作技能的理解和运用，促进各片段的整合和协调一致，成为相互融会贯通的总技能。这就是联结阶段。这一阶段能够实现操作技能的真正掌握和运用，以提升认知技能。联结阶段中，操作技能的执行愈加流畅、准确和稳定，进而促进诊疗思维的形成、质变和提升，对于学生进入实习阶段乃至进入工作岗位后诊疗技术应用的自动化阶段是至关重要的。

综上，当前口腔修复实验课的教学还面临着诸多问题和挑战。随着对现有教学不足的认识以及师资队伍在相关教学领域的不断探索和实践，优化和深入改革口腔修复专业实验课的内容和形式势在必行。根据当前临床诊疗过程的实践需要，合理安排和重新分布实验课程的教学内容，明确实验课的目标是专业操作技能和整体诊疗思维认知技能培养的核心内容。教师在以口腔执业医师资格考试技能实践考试大纲、口腔医学“三基”考试大纲的基本要求为参照的基础上及时更新和补充口腔修复临床的新进展和新技术。为在有限的时间内明确训练目标、提高训练效率、充分调动学生学习的积极性和主动性，教师应尽量模拟临床诊疗的软硬件环境，组合和调整多种教学方法和教学模式，实现灵活应用，同时充分利用线上、线下教学资源，使实验课实践活动普及照顾不同水平的学生群体，切实推动实验课作为学生理论课与临床融会贯通的桥梁作用，以拓宽学生专业视野，增强职业素养和综合素质，加强交流沟通能力、独立诊疗思维和实践能力的培养，促进角色转变，实现临床岗位胜任。