PDCA在降低留置尿管围置管期导管相关性尿路感染中的应用

刘 凯,郑雨芝

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

导尿管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是常见院内感染之一，可导致病人死亡率升高、住院时间延长和住院费用增加[1]。据统计[2]，CAUTI占所有院内感染的30%以上。全球范围内每年有超过900 000例院内尿路感染，平均住院时间延长1～3.8 d，其中约80%的尿路感染与留置导尿管有关[3]。导管插入每增加1 d，CAUTI患病率就会增加3%～10%，在30个住院日内感染率接近100%[4]。研究表明，高达50%的败血症和30%的再入院患者都源于泌尿道感染[5]。天津中医药大学第一附属医院2018-01—10月发生CAUTI 16例次，2019-01—10月则达到36例次，发生率明显升高。降低CAUTI发生率具有重要临床意义。

1 CAUTI发生机制

尿路无菌状态是尿路感染(urinary tract infection，UTI)的主要防御机制，从肾小球到男性外括约肌或到女性膀胱颈是个冲洗系统，无菌尿液沿尿道向前流动[6]。其他重要防御机制还包括尿液酸度、免疫防御和黏膜屏障等[7]。但泌尿道解剖结构或功能异常时，无菌状态破坏，可导致感染。尿路系统置入物是UTI的一个重要风险因素，导尿管是最常见的置入物，被认为是医院尿路感染最重要的诱发因素。置管时，尿道开口周围区域细菌可进入泌尿系统，导致感染[8]。引起CAUTI的病原体来源分为内源性和外源性两类，内源性病原体通常通过尿道口、直肠或阴道定植；外源性病原体则通过未充分手卫生医护人员的手或污染的设备。病原体通过腔外途径沿导管外部尿道周围向内迁移，或通过腔内途径从污染的尿袋或导管引流管连接处沿导管内腔移动进入尿道。随着导管插入时间的延长，导尿管和引流系统表面生成由病原体形成的生物被膜，导尿管被生物被膜内处于胶着状态的病原体占据，并对抗菌剂和宿主防御产生抵抗力，如不移除导尿管，病原体可长期存在[9]。CAUTI主要致病菌包括大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌、假单胞菌、粪肠球菌、葡萄球菌和念珠菌等[10]。有研究表明，69%的CAUTI可避免[11]。

2 CAUTI诊断

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)发布的指南，CAUTI确诊依据：①在感染发生之日前有留置导尿管操作超过2 d(其中“第1天”为下尿管当天)；②有发热、耻骨上压痛、肋上角压痛、尿频或尿急或排尿困难等一种症状或体征；③尿液培养至少一种细菌浓度超过10 CFU·mL-1(2015年以来，非细菌病原体被排除在外)。

3 CAUTI预防

我们检索文献发现，多数预防CAUTI的指南仅基于专家意见。尽管在预防CAUTI方面的研究投入有所增加，但有效的质量改进干预证据仍不充分，多数研究仅是单一变量改进，导致研究得出的结果仅在特定情况下有效。有效的干预措施应是多因素、多方面综合干预，并需反复循环验证以适应当时当地的医疗环境，以应对不可预见因素的影响，预防CAUTI持续质量改进的方法具有积极意义。

4 PDCA循环在降低CAUTI发生率中的应用

应用有效的质量管理工具对患者CAUTI进行持续管理和有效防控具有重要意义，PDCA循环是经过验证有效的质量管理工具。我们从PubMed和中国知网中检索了截至2019-12月的85篇预防CAUTI的相关文献，最终确定了16篇符合纳入标准的文献，探讨PDCA循环在降低CAUTI发生率中的应用。与仅通过单一变量改进达到质量改进目的比较，PDCA可通过多变量有效干预措施适应当时当地的医疗环境应对不可预见因素的影响，并可有效支持迭代开发的质量改进措施，达到预防CAUTI持续质量改进的目的。

PDCA循环是一个可用于组织、流程和服务的持续质量改进方法，在循环过程中，将一个动作的实际结果与目标或设定点进行比较，然后比较两者之间的差异，如果差异变大，则采取纠正措施，这种持续质量改进的重复和循环称为PDCA(plan-do-check-act)，也被称为戴明圈(Deming circle)。PDCA循环不仅是一个工具，还是一个嵌入整个研究项目中持续改进过程的概念。PDCA循环为医疗保健系统的迭代开发和改进提供了支持机制，遵循规定的四阶段循环学习方法得到医疗质量改进的措施。在“plan”阶段，旨在改进的措施，“do”阶段测试这种措施，“check”阶段检查改进措施的成功，“act”阶段识别适应和后续步骤，以开展新的循环周期，PDCA最重要的一环是项目完成后的“act”阶段，这是再次开始进行下一个循环改进的开始[12-13]。

从20世纪90年代开始，PDCA循环管理方法被应用于医疗领域，并逐渐被认可接受。近年来，护理质量管理应用PDCA循环管理方法有效提高了护理质量[14]。有研究[15]统计发现超过50%的CAUTI发生在导尿管插入后5 d内，认为尿管置管操作是引起CAUTI的主要原因，并认为从置管日到置管后5 d内发生的CAUTI为围置管期导管相关性尿路感染感染。PDCA循环管理方法应用于预防CAUTI质量管理的报道较少，蔡文智等[16]制定了留置尿管护理指南，2011版指南规定了预防CAUTI的要点，但在实施中仍然存在各种差异，导致留置尿管操作质量缺乏合适的评价指标，50%～70%的留置尿管操作缺乏有效的监管措施，且较少应用质量管理工具对CAUTI进行严密监管和预防控制。采用有效的质量管理工具持续关注患者尿管留置操作环节护理，采取置管操作过程的质量风险防控改进措施并有效实施,对于促进留置尿管操作质量持续改进，降低CAUTI的发生率，保障患者治疗安全，提升医疗服务水平和护理品质具有重要的意义。