中西医临床专业“诊断学”的教学改革探索

赵学敏，赵永太，杨 磊，庞建会，张学军

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.鹤岗市平安医院，黑龙江 鹤岗 154100；3.黑龙江省中医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

中西医临床医学（中西医结合）是一门需要不断探索和完善的新兴学科。由于目前在中西医理论结合方面并没有取得突破性的进展，没有形成一套理想的中西医融合理论体系[1-2]，因此，中西医临床医学本科专业的学生需要在五年的时间里，学习两套不相融合的医学理论。理论课程的繁重导致教学压力很大，多年来教育工作者积极寻求教学改革的方法[3-4]。中西医临床医学的教学困境，根源在于两种医学理论不融合导致的教材编写困难。虽然众多学者尝试编写了中西医结合系列教材，然而实际教学中并没有达到预期目标。樊代明院士在我国首先提出的整合医学思想，成为逐渐被行业认可的全新医学发展理念[5]。部分中医院校已经开展对诊断学等课程的整合研究，取得良好教学效果[6-7]。“诊断学”和“中医诊断学”作为实践学科，面对的患者是一致的，关注的临床表现共同点很多，可以相互借鉴，实现课程内容整合[8-9]。

承德医学院是一所兼有临床医学、中医学、中西医临床医学和针灸推拿专业的本科医学院校。我校相当多的西医教师在为中医学专业教授“诊断学”“内科学”等西医临床课程。根据中医学生的学情分析，在西医课程中合理地融入中医内容能激发学生的学习热情，让学生感受中医理论的客观性、科学性。本文依据整合医学思想，初步提出针对中西医临床专业的“诊断学”教学改革思路。

1 “诊断学”和“中医诊断学”的共同点

1.1 诊断方法

“诊断学”是在学生有了一定现代基础医学知识后，学习获取患者临床资料（病史采集、体格检查、临床常见操作技术、书写病历）通过临床思维方法得到临床初步诊断（属于“临床诊断学”部分），并通过实验室检查（属于“实验诊断学”部分）及辅助检查验证，得出确定诊断的临床实践学科。现代医学是在生命科学发展的基础上建立起来的，现代科学技术为“诊断学”提供了强有力的实验室和辅助检查手段。“诊断学”体格检查部分的篇幅多于问诊和症状学内容，发展出视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的基本体格检查方法。此部分内容相当于“中医诊断学”的诊法部分，都是搜集患者资料的基本方法。

中医诊法（“望、闻、问、切”）的望诊相当于西医的视诊，闻诊（声音和气味）相当于西医的嗅诊和一般检查中对语音语调的观察（可在问诊中同步进行）。中医问诊对应于西医的问诊。中医的切诊（切脉和按诊）和西医的触诊相类似，但中医切脉更为精细。中医较少使用西医叩诊方法。两种医学的检查手法体现着对功能性疾病和器质性疾病的侧重程度的差异。两者在同一内容上详略各异，可以取长补短。

1.2 中西医结合的病历模式

“诊断学”的病历对应于“中医诊断学”的病案部分。目前中西医结合病历模式多采用西医模式内嵌套中医“望、闻、问、切”的分叙模式。如果在“诊断学”问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的框架内整合进望、闻、问、切的同类内容，并增加中医和西医的特色内容，设计出适合中西医结合的病历模式。新的病历模式应该以症状和体征为基本单位，力求统一临床表现方面的医学术语（西医术语为主）。使患者的临床资料呈现为西医、中医医生都适用的整体模式（中医辨症和西医辨病），形成中医和西医互相学习的平台，有利于“西学中”培训。

1.3 临床思维

“诊断学”的临床思维方法是分析临床资料，获得诊断的推理方法，包括分析性推理和非分析性推理。临床思维的基本方法包括：推理（演绎、归纳和类比）、横向列举、模式识别等方法。优先考虑常见病，器质性疾病和危重病，可治疗的疾病等基本原则。与“诊断学”偏重于器质性疾病的诊断不同，“中医诊断学”偏重于对功能状态的辨别。以意识障碍为例，“诊断学”对重度意识障碍的昏迷表现更关注，而中医对轻度，中度意识障碍分类更细致。中医治病的特色和优势就是中医哲学理论指导下的临床思维方法，创造出八纲辨证、卫气营血、三焦辨证等众多辩证模式。“诊断学”的临床思维方法内容较少，而中医具有丰富辩证思维系统。所以，中医专业“诊断学”的临床思维方法部分，可以逐步纳入中医辩证思维方法。中西医临床思维的融合是中西医理论结合的重点和难点，需要更深入的研究，本文不再讨论。

2 病史采集的结合

2.1 问诊的内容和方法

虽然“诊断学”关于问诊方法的篇幅较小，但并不意味其不重要，尤其重视主诉和现病史（症状）的问诊。主诉和现病史是病史的最重要部分，描述了患者患病的整个过程的七个要点（主要症状、患病时间、诱发和缓解因素、病情演变、伴随症状、诊疗过程和一般情况）。中医的问诊和西医大体一致，其差别在涉及对中医辨证起鉴别作用的临床信息的搜集上。这种差别因涉及的症状不同而改变，是中医临床思维在症状上的具体体现。

2.2 症状学内容

“诊断学”的症状学部分涉及数十个常见症状，如发热、水肿、咳嗽、心悸、胸痛、呕吐、腹泻、黄疸等症状。将“诊断学”的症状学部分为主体内容，可以参考“中医内科学”对咳嗽、黄疸、心悸等症状的认识，补充中医辨证需要的问诊要点。实现病史采集的结果既能满足西医辨病，又能满足中医辨证的需要。这需要在讲授“诊断学”的问诊要点中引入中医思维。例如在以发热为主诉问诊时，要辨别表证和里证就要注重询问有无寒战的情况，有无出汗及特点。询问伴随症状时，将咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、恶寒等症状不同组合，提示某种疾病的同时可以介绍发热的不同症候特点。在问到一般情况时，要询问口渴、饮食和食欲状态、大小便等情况，都可以借助中医问诊特点加以充实。症状学部分的重点是临床表现，多个症状在病因病机上存在重复（例如呼吸困难和发绀），可以探讨以合适的方法将病因病机部分进行整合。

3 体格检查的结合

在检查过程中医生按照一般情况、头颈、胸部、腹部以及脊柱四肢及神经检查的顺序，采用视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊相结合的检查手法完成临床资料的收集。中医在体格检查中以视诊的舌诊和触诊的切脉为特色。

3.1 视诊

生命体征采集完成后的一般情况检查主要是视诊为主，“诊断学”的神志检查涉及症状学中的意识障碍内容，但其对神志轻度异常的描述比较粗略。可以尝试把中医视诊的望神内容融合在里面，便于中医辨别得神、失神、假神等情况。

视诊皮肤颜色时，要区分发绀、发红、黄染、苍白、色素沉着的情况和中医望色的青、赤、黄、白、黑比较相似，适合将两者整合在一起。中西医其他视诊内容也基本相同，适宜融合。发育与体型视诊相当于中医的望形体；体位视诊相当于中医的望姿态；语调语态相当于中医的闻诊（声音）等等。中医关于痰液、呕吐物、排泄物的视诊和闻诊（气味）可以融合在症状学（咳嗽咳痰、呕吐）和问诊（病程中的一般情况）的内容中。

中医舌诊较“诊断学”舌部视诊更为精细，是体现中医特色的内容。所以，舌部视诊应该以中医舌诊为蓝本。观察舌的颜色、灵活性、形态、湿润程度及舌苔（舌乳头及脱落的细胞、唾液等构成）的颜色和形态。遵循中医先舌苔到舌质的顺序，先舌尖、再舌边、然后舌中、最后舌根的顺序完成。

3.2 触诊

“诊断学”的触诊更为系统，可以作为触诊的主体框架，在桡动脉检查中纳入中医切脉的特色部分。中医切脉比“诊断学”中桡动脉触诊内容丰富，有重要的临床价值。但是其主观性较强，不容易掌握，西医教师难以胜任这项工作。应该请中医教师为中西医临床专业学生讲授此部分内容的理论和实训课程。授课教师需要关注中医脉诊的标准化研究，引入最新进展有助于中西医结合教学的发展。中医按诊的按腧穴涉及中医针灸学内容，暂时不适宜在“诊断学”中讲授。

3.3 叩诊、听诊

“诊断学”的叩诊和听诊，在中医临床中较为少见，在一段时间里仍然延续“诊断学”的方式讲授。中医思维方法的深入研究可以在教学中逐步融合这部分内容，使之按照中医思维编写，便于中医辨证。

4 中西医专业“诊断学”的教学改革

4.1 “诊断学”的教学团队建设

中医教学团队和西医教学团队分立，互不来往是目前中西医理论教学常态。没有共同平台，缺乏必要学术交流不利于两种医学理论的融合，中西医专业的“诊断学”教学，要兼顾中医辩证思维就应该组建一支兼有西医医师和中医医师的教学团队。本文提出的教学改革方法，其主要目的是促成中西医在教学、科研、临床等多方面的共同交流。首先，在教材层面寻求中西医内容的整合，避免相同内容的重复讲述（避免术语的多样化）。采用一套客观的，通用的医学术语记录下患者的临床表现（对暂时无法实现的脉诊和舌诊等，仍保留中医特色术语），形成中西医结合的病历。中西医结合病历实现两种诊断方法的优势互补，又可以方便中医和西医的经验交流。其次，中西医兼具的教学团队，是保证两种医学理念进行碰撞、融合的前提。

4.2 “诊断学”教研室开展“西学中”活动

只有教师团队对中西医诊断方法和思路有深入的交流和探讨，促进教材改革才能真正减轻学生的学业压力。两种医学理论都存在欠缺，所以中西医结合事业不仅仅是中医教师的责任，也应该是西医教师的责任。“西医离职学习中医班”是为中西医结合事业培养大批开拓者的重要形式[10]。为中医专业教授“诊断学”的西医教师应该积极参与“西医离职学习中医班”培训，使自身具备和中医医生交流的基本能力。

规范的病历是开展流行病学研究的条件，西医教师的“西学中”过程是一个便利条件。在向中医专家跟师学习的过程中，将师承导师的病案采用中西医结合的病历模式记录下来。这些宝贵的案例既蕴含着中医辩证思维，也具备现代医学诊疗思维，是开展中西医结合案例教学和科学研究的宝贵财富。

4.3 加强案例教学法，突出中医临床思维训练

“诊断学”是实践性很强的学科，在完成问诊（症状学）和体格检查的学习后，开展案例教学法是加强临床思维训练的必要教学方法[11-12]。在教学过程中，教师要积极搜集诊疗过程的临床资料，改革教学案例的形式，可以采用图片、视频、音频等技术更直观地展现给同学们。学生针对同一份病历，可以对比西医老师的诊疗思维和中医老师的辩证思维，对体会两种医学诊疗思路大有裨益。诊疗手段的客观化虽然主体上采用了西医的术语体系，但并不意味着会丢掉中医特色，因为中医特色体现在中医辩证思维上。

5 结语

临床表现的同一性决定了两种医学在病史采集和体格检查方面融合的必然性。两种医学在症状和体征的基本层面建立统一的术语环境是学术交流的基础。本文提出将“诊断学”的症状和体征的术语作为中西医结合病历的主体模式（兼顾中医特色诊法的互相渗透）。中西两种医学的差异体现在对临床表现的诊疗思路上。统一的术语有助于分析两种医学临床思维方法的差异。鉴于中西医临床专业“诊断学”的教学改革还处于摸索阶段，本文提出中西医临床专业“诊断学”的教学改革方法也存在诸多不足之处，需要在今后的教学实践中逐步完善，希望同行不吝赐教。