全麻术后患儿行为改变现况与相关因素的logistic回归分析*

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科(210008) 景 雪 张转运

【提 要】 目的 探讨全麻术后患儿行为改变的影响因素，为改善患儿预后、促进患儿身心健康提供依据。方法 采用前瞻性队列研究设计，选择2019年1月-2020年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院全麻下行择期手术的患儿，采用一般资料调查表、术后行为量表(PHBQ)、改良耶鲁围手术期焦虑量表(mYPAS)收集患儿资料，用多因素logistic回归模型分析全麻术后患儿行为改变的影响因素。结果 全麻术后患儿行为改变发生率为17.99%，logistic回归分析显示，患儿年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑是全麻术后患儿行为改变发生的独立预测因素。结论 全麻患儿术后有一定的发生行为改变风险，低龄、耳鼻喉手术、中重度疼痛、术前焦虑的患儿易发生术后谵妄。

手术对于机体来说是一种创伤，围手术期对儿童来说是较大的应激过程。研究指出[1]，手术引起的应激反应可表现为神经激素、免疫、代谢的改变，可能引起大脑结构和功能的变化。此外，手术中常用的麻醉药物对发育中的大脑有神经毒性作用，可能会造成远期的神经行为异常[2]，再加上手术相关的神经炎症反应和疼痛等因素的交互作用，患儿在全麻术后可能会发生某些负性的行为改变，即术后不良行为改变(negative postoperative behavioral changes，NPOBCs)[3]。研究显示[4-5]，这些术后行为改变会对患儿造成近期或远期的不良影响，患儿难以摆脱围术期创伤的影响，出现广泛性焦虑、攻击行为、冷漠退缩等情绪表现，不利于情感和认知的发育。国外学者早在上世纪五六十年代已关注儿童术后行为改变，但国内关于全麻择期术后患儿行为改变的研究报道甚少。本研究通过前瞻性队列研究探索全麻患儿术后行为改变的发生情况和影响因素，旨在为临床早期预防和干预减少患儿术后不良行为提供参考。

对象与方法

1.研究对象

本研究为单中心前瞻性队列研究，采用方便抽样法，选择2019年1月-2020年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院全麻下行择期手术的患儿为研究对象。纳入标准：年龄>2岁且<18岁；行择期手术治疗；麻醉方式为七氟醚全身麻醉；ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：术前有遗传性和神经精神性疾病；发育迟缓患儿；有听力障碍的患儿。在患儿及家属知情同意的基础上进行。

2.研究工具

(1)患儿一般资料和临床资料

内容包括年龄、性别、是否独生子女、居住地、是否单亲家庭、照顾者文化程度、手术类型、ASA分级、术前禁食时长、麻醉时长、手术时长、术中出血量、术后疼痛评分。

(2)术后行为量表(PHBQ)

术后行为量表(post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ)是术后不良行为的标准测量方法[6]，评分内容包括整体焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性和冷漠退缩6个范畴，共27项。由父母对比手术前后做出判断：与手术前相当评为0，与手术前相比有所减轻评为-1，与手术前相比显著减轻评为-2，与手术前相比有所增加评为1，与手术前相比显著增加评为2。总分>0 分为发生术后行为改变。量表在本研究中Cronbach’s α系数为0.87。

(3)改良耶鲁围手术期焦虑量表(mYPAS)

由 Kain等[7]研制，常用于2岁以上儿童评估患儿的焦虑水平，该表包括活动、语言、情绪表达、觉醒状态和对父母的依赖5个部分。依据每个项目的不同，将儿童的行为表现分为 1～4 级或 1～6 级，分数经转换后总分为 23～100 分，总分越高，表明患儿的焦虑水平越高。量表在本研究中Cronbach’s α系数为0.92。

3.资料收集

由研究者在手术前收集患儿及家庭的一般资料；在手术日当日，使用改良耶鲁围术期焦虑量表评估患儿的等待区焦虑水平，并记录患儿的麻醉时长、手术时长、术中出血量；术后记录疼痛评分，并在术后1天和7天对患儿父母进行问卷调查或电话随访，记录患儿出现不良行为改变的情况(术后行为问卷>0 分为发生术后行为改变)。

4.统计学方法

结 果

1.患儿一般资料及术后行为改变情况

本研究共纳入研究对象567例，经过术后1d和7d调查随访，共发生行为改变102例，未发生行为改变465例，术后行为改变发生率为17.99%，6个行为改变频率见表1。患儿年龄2～16岁，其中，男338例(59.61%)，女229例(40.39%)；独生子女374例(65.96%)；居住城镇248例(43.74%)；单亲家庭107例(18.87%)；耳鼻喉手术186例(32.80%)，骨科手术381例(67.20%)；ASA I级463例(81.66%)，II级104例(18.34%)。

表1 患儿术后分类行为改变发生率比较[n(%)]

2.患儿术后发生行为改变的单因素分析

单因素分析结果显示，发生行为改变和未发生行为改变的患儿在年龄、是否单亲家庭、照顾者文化程度、ASA分级、手术类型、术前禁食时长、麻醉时长、手术时长、疼痛评分、患儿术前焦虑评分方面差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患儿术后发生行为改变的单因素分析[n(%)]

3.患儿术后发生行为改变的多因素分析

以是否发生行为改变为因变量，未发生行为改变赋值为0，发生行为改变赋值为1。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，连续性变量以原始值代入，多分类自变量设置哑变量，自变量赋值见表3。logistic回归结果显示年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑是患儿术后发生行为改变的独立预测因子(P<0.05)，见表4。

表3 自变量赋值

讨 论

手术对儿童来说是一个应激，术后行为改变是患儿术后常见问题，术后不良行为改变不利于儿童的认知和情感发育。术后不良行为改变主要表现为患儿术后出现广泛焦虑、不能与父母分离、食欲差、乱发脾气、噩梦、尿床等[8]。国外研究报道，患儿术后第1天行为改变发生率最高，高达24%～80%[9]，有一部分患儿术后不良行为会持续一年甚至更久。本研究患儿术后行为改变发生率为17.99%，行为改变主要表现为术后的焦虑状态，以睡眠和分离焦虑为主。Beringer 等[10]的研究发现，全身麻醉下拔牙的患儿术后第1天及第7天术后不良行为的发生率分别为9%和1%，这可能与拔牙较普通手术创伤小，时间短有关。全麻术后患儿有一定发生不良行为改变的风险，本研究结果显示，每10例全麻术后可能有1～2例发生术后行为改变，因此，术前早期识别行为改变发生的高危人群，采取有效的干预措施减少不良行为的发生对患儿身心健康极为重要。

表4 患儿术后发生行为改变的多因素分析

本研究结果显示，患儿年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑是全麻术后患儿行为改变发生的影响因素。研究显示[11]，年龄越小的患儿越容易发生术后行为改变，年龄小于4 岁的患儿术后半年发生不良行为的危险是年龄大于6 岁的患儿的4倍。本研究结果也证实了这一结果，本研究中与年龄13～16岁的患儿相比，年龄6～12岁的患儿发生行为改变的风险是其4.5倍，年龄2～5岁的患儿发生行为改变的风险增加了数十倍。这可能与低龄患儿大脑胆碱功能和海马神经元尚处于发育阶段有关，提示医护人员应关注年龄较小的术后患儿，早期采取有效措施预防术后行为改变。本研究中，发生术后行为改变的患儿中耳鼻喉手术患儿高达48.04%，回归分析结果也显示，耳鼻喉手术患儿出现术后行为改变的风险高于骨科手术患儿。耳鼻喉手术术后患儿听说能力暂时受限，且耳鼻喉部位与大脑较近，术后发生行为改变的可能性有所增加。此外，还有研究显示[12]，耳鼻喉手术患儿术后发生躁动、谵妄等的可能性高于其他手术部位患儿。本研究结果显示，术后疼痛评分为重度的患儿发生行为改变的风险是无痛或轻度疼痛的33倍，中度疼痛相较于无痛或轻度疼痛风险也增加了12倍。Power等[13]对2～12 岁患儿术后疼痛和行为改变的前瞻性研究中发现，有疼痛经历的患儿手术后发生术后不良行为的风险增加8倍。疼痛管理一直是围手术期管理的重点，减少疼痛可能会降低全麻患儿术后不良行为的发生率。研究指出[14]，患儿术前焦虑水平是术后不良行为的预测因素，术前焦虑与术后谵妄、术后不良行为三者紧密联系。本研究结果也显示，发生行为改变的患儿术前焦虑水平显著高于未发生行为改变的患儿，术前焦虑状态越严重，患儿术后出现行为改变的风险越高。研究结果提示，医护人员在术前可采取如父母陪伴、观看动画、音乐或呼吸放松训练等方法降低患儿术前焦虑水平，减少患儿术后不良行为的发生。

本研究通过前瞻性队列观察发现，全麻术后患儿行为改变发生率为17.99%，通过logistic回归模型发现患儿年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑是全麻术后患儿行为改变发生的独立影响因素。医护人员应重点关注术后行为改变的高危人群，采取有效措施减少患儿术后行为改变的发生。本研究的局限性在于术后行为改变量表主要依赖家长的主观性观察与反馈，可能受到家长经历和教育程度的影响，此外，本研究为单中心研究，研究结论的推广可能受到一定的限制。