基于倾向性评分匹配的子宫内膜异位症患者T淋巴细胞亚群与临床分期的相关性评价

杨金妹，何志芳，李祥，丁波

(1.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院 妇产科，安徽 滁州 239000；2.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院检验科，安徽 滁州 239000；3.东南大学附属中大医院 妇科，江苏 南京 210009)

现阶段，药物、手术治疗等均是子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)的主要治疗手段，均可有效改善患者病情，提高妊娠成功几率，促进良性预后[1]。但不同修正EMs分期(Revise-American Fertility Society，r-AFS)的患者治疗方案存在差异性，且分期情况与术后生育能力、复发风险等方面密切相关[2]。因此，早期评估EMs患者的临床分期情况，并及时实施合理干预更有利于后续优化治疗方案，提高治疗效果和妊娠成功率。有研究指出，EMs是一种自身免疫性疾病，该疾病的发生、发展与机体免疫调节功能存在密切关联[3]。T淋巴细胞亚群是反馈机体细胞免疫功能的重要指标，可用于辅助诊断自身免疫病、免疫缺陷病等多种疾病，也可用于观察疗效、检测预后等[4]。有研究[5]表明，T淋巴细胞亚群在EMs的发生、发展等过程中发挥关键性作用。结合T淋巴细胞亚群在免疫功能中的作用特点，分析其与EMs患者的临床分期情况存在一定的关系。基于此，本研究重点分析基于倾向性评分匹配探讨T淋巴细胞亚群与EMs患者临床分期的关系，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2021年6月170例EMs患者病历资料，将全部患者依据r-AFS评分[6]分为晚期组(Ⅲ～Ⅳ期，90例)和早期组(Ⅰ～Ⅱ期，80例)。纳入标准：(1)EMs符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[7]中相关诊断标准，且经影像学、实验室检查等确诊；(2)患者病历资料、影像学资料等完善。排除标准：(1)合并自身免疫性疾病、生殖系统炎症等的患者；(2)近3个月内使用抗生素、免疫功能抑制剂等药物治疗的患者；(3)合并恶性肿瘤的患者；(4)伴有内生殖道结核结节的患者；(5)合并血脂异常、血糖异常等影响T淋巴细胞表达水平疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 倾向性评分匹配 使用倾向性评分匹配分析患者年龄、月经周期、孕次(1次，>1次)、月经初潮时间、痛经程度(无、轻度、中度、重度)、子宫内膜异位病灶部位(腹膜、卵巢、宫骶韧带、输卵管)等基线资料，采用近邻法对晚期组和早期组进行1∶1匹配配对。

1.2.2 实验室指标检测方法 全部患者均于入院当天采集空腹静脉血7 ml，分为3支试管。(1)T淋巴细胞亚群：用乙二胺四乙酸抗凝管抽血3 ml，取100 μl全血并在其中加入CD3+、CD4+、CD8+单克隆抗体，于室温避光静置10 min，再加入相应的红细胞溶解素充分反应10 min，再以3 000 r·min-1的离心速度离心10 min，使用Beckman公司Cy60FLEX流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值。(2)人附睾蛋白4(human epididymisprotein 4，HE4)：以4 000 r·min-1离心15 min，取上清液。使用瑞士罗氏的Cobas601电化学发光免疫分析仪测定HE4水平。(3)糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)125：以4 000 r·min-1的离心速度离心15 min，取上清液使用瑞士罗氏的Cobas601电化学发光免疫分析仪测定CA125水平。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 倾向性评分匹配情况

倾向性评分匹配前，晚期组与早期组年龄、月经周期、孕次、月经初潮时间、痛经程度、子宫内膜异位病灶部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)；经倾向性评分匹配后，最终纳入晚期组、早期组病例各50例；倾向性评分匹配后，晚期组(50例)与早期组(50例)年龄、月经周期、孕次、月经初潮时间、痛经程、子宫内膜异位病灶部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 倾向性评分匹配情况Tab 1 Propensity score matching

2.2 实验室指标检测结果

匹配后的两组数据中，晚期组的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+值低于早期组，CD8+水平高于早期组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的HE4、CA125水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较Tab 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups

2.3 T淋巴细胞亚群与EMs患者临床分期关系的回归分析

将基线资料与实验室指标分析结果得到有意义的变量(均为连续变量)作为自变量，将EMs患者临床分期作为因变量(1=晚期组，0=早期组)，经二元回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经多元Logistic回归分析结果显示，EMs患者入院次日的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+值高是EMs患者临床分期高的保护因素(OR<1，P<0.05)；CD8+水平高是EMs患者临床分期高的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 T淋巴细胞亚群与EMs患者临床分期关系的回归分析结果Tab 3 Results of regression analysis of the relationship between T lymphocyte subsets and clinical staging in patients with EMs

2.4 T淋巴细胞亚群评估EMs患者临床分期高风险的效能分析

将患者入院当天的T淋巴细胞亚群作为检验变量，EMs患者临床分期情况作为状态变量(1=晚期组，0=早期组)，绘制ROC曲线(图1)，结果显示，EMs患者入院当天的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+值评估患者临床分期高风险的AUC均>0.70，评估价值较理想。相关参数见表4。

表4 T淋巴细胞亚群评估EMs患者临床分期高风险的效能分析结果Tab 4 Results of efficacy analysis of T-lymphocyte subsets to assess high risk of clinical staging in patients with EMs

图1 T淋巴细胞亚群评估EMs患者临床分期高风险的ROC曲线图Fig 1 ROC curve of T lymphocyte subpopulations for assessing high risk of clinical staging in patients with EMs

3 讨 论

目前，临床对于EMs的治疗和诊断尚以腹腔镜手术为主，但该方法为有创性操作，患者需承受一定的痛苦，不易接受，但对于早期EMs患者而言，或无需接受手术治疗即可恢复，预后更好[8-9]。可见，尽早明确EMs患者的分期情况更利于判断疾病严重程度和治疗方案的选择。

研究[10-11]指出，免疫因素是EMs发生、发展的重要原因之一，当患者机体免疫功能异常时，患者自身难以有效清除位于宫腔外的子宫内膜组织，或将异位子宫内膜组织当成自身组织而未进行清除，从而促进EMs的发生、发展。T淋巴细胞亚群是一类能够调节机体免疫功能的细胞群体，其中CD3+、CD4+是两类重要的细胞亚群，CD8+存在细胞毒性，CD4+/CD8+值是反馈机体免疫状态的内在标志[12-13]。靳丽杰等[14]研究指出，EMs的发生、发展与腹腔局部免疫状况有关，腹腔内T淋巴细胞亚群的失衡可能是EMs发生、发展的重要原因之一。本研究结果显示，匹配后的两组数据中，晚期组的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+值低于早期组，CD8+水平高于早期组，初步推测不同临床分期EMs患者的T淋巴细胞亚群存在差异，患者分期越高T淋巴细胞亚群失衡越严重。且上述推测在进一步回归分析中得以证实，表明T淋巴细胞亚群水平与EMs患者的临床分期具有相关性。究其原因，T淋巴细胞亚群是反馈免疫功能的重要指标[15]。当CD3+、CD4+水平降低时，CD8+水平会随之升高，CD4+/CD8+值也会随之降低，说明机体T淋巴细胞亚群存在异常，淋巴细胞增殖分化能力下降，细胞免疫功能受到抑制，导致异位内膜组织无法得到有效清除，异位子宫内膜种植仍持续性生长、浸润，临床分期逐渐提高[16-17]。并且T淋巴细胞亚群失衡可导致机体出现辅助性T淋巴细胞1逐渐向辅助性T淋巴细胞2型漂移，机体处于免疫抑制状态，免疫功能减弱[18]，子宫内膜细胞可发生免疫逃逸，有助于异位内膜组织逃避机体免疫系统和自然杀伤细胞发挥作用，异位内膜未得到清除，促使异位内膜得以种植和持续性生长，提高临床分期[19-20]。

最后，本研究绘制ROC曲线分析T淋巴细胞亚群评估EMs患者临床分期的价值，结果显示EMs患者入院次日的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+值评估患者临床分期高风险的AUC均>0.70，评估价值较理想，表明T淋巴细胞亚群不仅可能是EMs患者高临床分期的风险因子，也可作为EMs患者临床分期的评估标志物，可能在评估EMs患者临床分期方面更具有临床指导意义。这也提示临床可早期监测EMs患者的T淋巴细胞亚群情况，若出现异常变化则及时实施免疫治疗、抗炎治疗等干预措施，以改善患者预后。

综上所述，T淋巴细胞亚群与EMs患者临床分期密切相关，T淋巴细胞亚群失衡越严重EMs患者的临床分期越高。