105例冠心病猝死法医病理学分析

郭永刚

摘要：目的：探讨冠心病猝死的基本特点、诱发原因以及法医病理学特点，以期望法医病理学角度为冠心病猝死的预防以及司法鉴定提供客观依据。方法：以内蒙古津实司法鉴定中心2020年1月-2021年10月受理的冠心病猝死案例105例为研究对象，对其年龄、性别、死亡时间、诱发原因以及病理学特点进行整理分析。结果：冠心病猝死死者中男性占88.57%，女性占11.43%;年龄分布，>45岁占41.90%，18-45岁占48.57%，3-18岁占5.71%，0-3岁占3.81%;职业特点，农民最高占65.71%，其次个体占17.14%，第三在押犯人占7.62%;死亡时间，1-3月占29.52%，4-6月占24.76%，7-9月占24.76%，10-12月占20.95%;诱发因素，争执撕扯死亡最高占52.38%，其次安静状态死亡占31.43%，第三医疗过程死亡站7.62%。病理检验结果，左前降支狭窄占比最高达97.14%，其次为右冠脉占79.05%，第三为左旋支占65.71%，最后为左主干占32.38%;左前降支狭窄多为III级与IV级，分别占30.39%、62.75%;左前降支狭窄斑块主要集中在VI型占20.59%;斑块狭窄并发症多为单纯钙化、单纯血栓、钙化+斑块内出血，占比分别为39.05%、9.52%、4.76%;左前降支累及右冠脉多为左前降支IV级合并右冠IV级、左前降支IV级合并右冠IV级、左前III级合并右冠III级，占比分别为21.90%、17.14%、10.48%。结论：争执撕扯是导致冠心病猝死的主要应激因素，而死亡患者中农民居多，年龄在45岁以上，与时间无较大关系，但死者普遍存在冠脉病理变化，以左前降支狭窄、钙化等特征为主。

关键词：冠心病猝死;法医病理学;回顾性分析

【中图分类号】 R541.4    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--03

根据相关统计数据显示，在各种导致猝死的原因中，心源性猝死（SD）的占比达到了30%，而冠心病猝死（SCD）又大约占50%。冠心病已经成为了严重威胁人类生命健康的第一杀手[1]，多年来，针对冠心病的研究始终是人类探索的热点之一，曾经有研究报道发现，在人群中，居住在城市的冠心病患者死亡率明显高于农村地区，但连续几年中国权威报告以及相关预测结果均表示，我国冠心病患者的发病率呈现出持续增长特点，并且低收入农村居民与低龄化居民的发病率占据榜首。随着学界对冠心病研究的深入，不少报道均表明，动脉粥样硬化的发生发展主要包括血小板活化、脂质浸润、血栓形成、氧化应激、内膜损伤等过程，但就具体的机制尚无统一定论。冠心病猝死是一种自然死亡，可能出现在工作劳作、休息睡眠、情绪激动以及就医等过程中，但至少有50%的患者发病前会表现出较轻微的症状或者先兆症状，极易被忽略，死亡非常迅速并且显得出乎意料，常常被怀疑是非正常死亡而出现纠纷，甚至因此引发剧烈冲突，而借助法医病理学明确死亡原因是解决问题的关键[2]。本文结合我中心接收的105例冠心病猝死案例，从法医病理学角度对其特点和规律进行总结，为冠心病猝死的预防以及司法鉴定提供客观依据。

1材料与方法

1.1材料来源

内蒙古津实司法鉴定中心2020年1月-2021年10月共受理冠心病猝死案例105例。（1）纳入标准：经法医病理学鉴定结果确定为冠心病猝死;有完整的尸体解剖信息以及照片确定为冠心病猝死;有病理蜡块、心脏等大体标本、H.E.切片进行核对;有原始病情记录以及病历资料确定并排除其他死亡原因。（2）排除标准：存在死亡原因竞争或者不满足冠心病猝死的案例。

1.2方法

1.2.1病理检验：对各个脏器组织实施取材固定，并实施常规石蜡包埋切片，运用苏木素-伊红（HE）染色的病理切片，在光镜下对各组织的病理变化进行仔细观察，同时根据尸体检查报告以及相关照片明确为冠心病猝死，排除由于毒物、暴力以及自杀等因素导致的死亡原因，进一步分析冠心病猝死的主要影响因素。

1.2.2判断标准：（1）管腔狭窄：根据冠状动脉粥样硬化管腔狭窄程度将其分为四级，具体标准：IV级≧76%，III级为51%-75%，II级为26%-50%，I级为≦25%。（2）粥样硬化斑块病变：根据美国心脏病學会将其划分为六型，具体标准：复合病变即为VI型，纤维斑块即为V型，粥样斑块即为IV型，斑块前期即为III型，脂质条纹即为II型，脂质点即为I型。

1.3数据处理

对冠心病猝死案例的性别、年龄、季节、职业等各脏器病变特点进行统计，分类整理狭窄程度、斑块分布情况以及斑块并发症等，运用统计学软件SPSS22.0行数据的分析处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以t值检验;以率（%）表示计数资料，以x2检验。若P<0.05即表示差异有统计学意义。

2结果

2.1冠心病猝死基本信息特点

本组105例死者中，女性12例，占11.43%，男性93例，占88.57%。死者年龄为2个月-78岁，其中>45岁患者44例，占41.90%，18-45岁患者51例，占48.57%，3-18岁患者6例，占5.71%，0-3岁4例，占3.81%。本组105例死者中，个体18例，占17.14%，在押犯人8例，占7.62%，干部3例，占2.86%，农民69例，占65.71%，商人3例，占2.86%，工人4例，占3.81%。本组105例死者中，1-3月死亡31例，占29.52%，4-6月死亡26例，占24.76%，7-9月死亡26例，占24.76%，10-12月死亡22例，占20.95%。本组105例死者中，劳动中死亡2例，占1.90%，争执撕扯死亡55例，占52.38%，交通事故死亡2例，占1.90%，医疗过程死亡8例，占7.62%，安静状态死亡33例，占31.43%，酒后死亡3例，占2.86%，审讯中死亡1例，占0.95%，无法归类1例，占0.95%。即表明冠心病猝死患者存在较为突出的性别、年龄、职业、诱发原因差异（P<0.05），但与季节无关（P>0.05），见表1。

2.2冠心病猝死病理检验结果

2.2.1斑块与狭窄特点

本组105例死者中，共有102例表现出左前降支狭窄，占97.14%，34例表现为左主干，占32.38%，69例表现为左旋支，占65.71%，83例表现为右冠脉，占79.05%。即表明在冠心病猝死患者中，左前降支狭窄是最主要的狭窄表现。而根据不同的狭窄程度来看，左前降支狭窄多为III级与IV级，分别占30.39%、62.75%;左主干狭窄则主要为I级与II级，分别为29.41%、38.24%;左旋支狭窄则主要为III级与IV级，分别为31.88%、37.68%;右冠脉狭窄则主要为III级与IV级，分别为38.55%、36.14%。见表2。

2.2.2左前降支狭窄斑块特点

本中心102例左前降支狭窄中，斑块类型主要分为I型为0例，占0.00%，II型为3例，占2.94%，III型为6例，占5.88%，IV型为21例，占20.59%，V型为35例，占34.31%，VI型为37例，占35.24%，其斑块主要集中在IV型、V型、VI型，其中VI型是本次课题中最多见并且发生率最高的斑块类型。见表3。

2.2.3斑块狭窄并发症特点

105例资料中，43例死者并未出现斑块并发症，占总数的40.95%;另62例死者均存在不同的斑块并发症，其中单纯钙化占比最高，占39.05%，其次为单纯血栓，占9.52%，第三为钙化+斑块内出血，占4.76%。见表4。

2.2.4狭窄程度左前降支累及右冠脉特点

本组105例患者中，左前降支累及右冠脉主要表现为，左前降支IV级合并右冠IV级患者23例，占21.90%，左前降支IV级合并右冠III级患者18例，占17.14%，左前III级合并右冠III级患者11例，占10.48%。见表5。

3讨论

3.1冠心病猝死年龄、性别特点

本组资料中，冠心病猝死患者中男性与女性的比例为7.75：1，且年龄多集中在45岁以上群体，这就表明男性更容易发生冠心病猝死情况，尤其是中年群体的发生率非常高，这与以往的研究结果一致。这可能与男性女性生理结构差异有关，女性在绝经之前会受到雌激素的保护，从而达到较好的冠心病调控效果，为此，有研究者表示绝经后女性其冠心病猝死的发生率与同年龄段男性无较大差异。同时还可能与男生本身生活习惯较差有关[3]，例如：暴饮暴食、嗜酒好烟、好食高油脂高盐食物，在高压的生活和工作环境下，长时间缺乏运动，情绪暴躁，故更容易给心脏造成负荷，从而增加猝死风险。针对发病年龄，国外研究者指出，冠心病猝死群体的年龄多在67.35岁左右，较之本研究结果明显更大，这可能是由于本次收集的材料中30岁以下标本总量非常少，加之地域和饮食差异所致[4]。为此，不同地区冠心病猝死存在明显的年龄段差异，故各个地区应当结合当地实际情况进行调查，以便做好早期预防。

3.2冠心病猝死职业、季节、诱因特点

本组资料中，冠心病猝死农民的占比最高，达到了65.71%，其次为个体户占17.14%。这可能与我国本身属于农业大国有关，而内蒙古本身经济相对落后，导致参与农牧的群体占据了较大了的比例，而农民本身受到的教育程度相对较低，从事的体力劳动与劳动强度也相对更大，经济收入明显更少，故普遍表现出缺乏自我保健意识，即便是出现了一些症状也不会及时就医，导致病情无法控制，在情绪波动时，就形成刺激，引起猝死[5]。但通过统计结果来看，冠心病猝死与季节无较大关联系，尽管1-3月份的发病率最高，但实际上各季度的死亡率并无统计学差异。但可以引起重视的是，1-3月是内蒙古较为寒冷的时期，寒冷会导致血管收缩引发痉挛，造成本就粥样硬化的狭窄冠脉进一步加剧，冠脉供应的血流也在随之减少，造成了心肌细胞缺血缺氧坏死，患者表现出心肌梗死或者心绞痛的情况相对其他季节更高，身体内的血液流速减缓，建议引起血液黏稠，造成血栓诱发死亡[6]。根据调查结果来看，争执撕扯死亡占52.38%，这主要是由于争执撕扯会激发情绪波动，导致心脏受到刺激，导致急性心肌缺血引起死亡。而争执撕扯也是本中心所接受的猝死鉴别最多的案例。

3.3冠心病猝死患者病理学

根据病理结果来看，左前降支狹窄是最主要冠脉病变特点，占97.14%，其次为右冠脉占79.05%;而左前降支狭窄主要集中在III级与IV级，右冠脉则主要集中在III级与IV级。同时斑块VI型是本组资料中最多见并且发生率最高的斑块类型，其属于复合型病变，而单纯钙化与血栓是最主要的斑块狭窄并发症。这就表明冠心病猝死患者在发病之前就已经表现出血管病变特点。左前降支IV级合并右冠IV级、左前降支IV级合并右冠III级、左前III级合并右冠III级是最主要的合并情况，这与前面的复合型统计结果一致。当死者本身表现出不同程度的冠状动脉粥样硬化特征时，当其在遭受刺激时，就会导致其冠脉痉挛加重狭窄问题，病变的心肌无法承受交感神经兴奋而带来的负荷，进而诱发急性心肌缺血、急性心力衰竭等，致使心肌对儿茶酚胺的敏感度随之升高，造成心率失常、心脏骤停引起冠心病猝死[7]。为此，日常应当加强对心血管疾病的筛查，并做好相应的早期防护工作，特别是针对中年男性群体、高血压患者，应当保持良好的生活习惯，避免情绪激动，以免引起严重后果[8]。

3.4冠心病猝死法医病理学鉴定需要注意的问题

根据本研究结果来看，针对冠心病猝死案例应当重视起以下几点问题，即（1）尽可能地详细的收集死者的各方面资料，包括基础疾病、死亡时间、场所、诱发原因、病历资料等，系统的整理病理学检验资料和尸体解剖证据，以便为鉴别诊断提供参考。（2）针对病理学检查和解剖检查后并未发现病因的案例，应当对其死前、死亡经过以及死亡症状进行了解，排除其他非心源性疾病死亡情况，即可考虑为冠心病猝死[9]。（3）根据最近的调查资料显示，冠心病猝死与心肌细胞凋亡、心肌缝隙连接蛋白含量等生物学指标也存在相关性[10]，为此，在进行法医病理学分析期间，可以引入新的分子生物学指标检测，以便提高鉴别准确性。

参考文献：

[1]李绍义，陈懿.冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型電子期刊），2021，21（2）：261-262.

[2]任文魁，闫剑锋.冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析[J].法制与社会，2017（1）：263，273.

[3]吴雨虹，张蓓蕾，程丛林.冠心病并发冠状动脉血栓猝死的法医病理学特点分析[J].当代医学，2018，24（30）：64-67.

[4]Quantitative Extent of Atherosclerotic Plaque in the Major Epicardial Coronary Arteries in Patients with Fatal Coronary Heart Disease，in Coronary Endarterectomy Specimens， in Aorta-Coronary Saphenous Venous Conduits，and Means to Prevent the Plaques： A Review after Studying the Coronary Arteries for 50 Years.Roberts WC.Am J Cardiol. 2018，Mar（27）：Pii： S0002-9149（18）30253-4.

[5]孙仲春，杨启琨，贾彭林，等.云南363例猝死案例的法医病理学分析[J].法医学杂志，2018，34（4）：384-388.

[6]李洋，张宁，王成铭，等.OCT对冠状动脉粥样硬化及心肌梗死的法医病理学辅助诊断[J].法医学杂志，2019，35（1）：58-62.

[7]吴东，张承勇.冠心病猝死法医学分析3例[C].//中国法医学会全国第二十届法医临床学学术研讨会论文集.2017：569-570.

[8]陈正莲，郑小菊，杨晨光，等.重症冠心病、肥厚型心肌病及心肌桥猝死1例[J].法医学杂志，2017，33（5）：491-492.

[9]石娜.心源性猝死案例的法医学鉴定[J].现代养生（下半月版），2017（10）：66-67.

[10]彭海峰，高明明.法医学角度分析冠心病猝死时心脏病理变化[J].职工法律天地，2018（8）：250-251.

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