鼻内入路自体肋软骨块鼻基底填充在鼻整形中的应用

周柯 王琰 刘小胜 梁海彬

[摘要]目的：探讨应用自体肋软骨块进行鼻小柱基底填充的方法和手术效果。方法：2016年7月-2019年7月共收治139例鼻部形态欠佳伴鼻基底凹陷的就医者，所有就医者鼻整形的同时均使用块状肋软骨作为填充材料进行鼻基底凹陷填充。术后随访数月，评估就医者术后鼻部外形及功能恢复情况，记录并发症发生情况，调查就医者满意度。结果：经过6～36个月的随访，139例就医者的鼻基底凹陷及鼻部外形得到明显改善。无上唇麻木、影响表情等并发症发生，仅1例就医者双侧鼻翼基底填充物术后7 d诉单侧齿龈沟有异物感，行手法复位后恢复良好，效果满意。结论：在鼻整形的同时进行自体块状肋软骨填充能够改善鼻部外形及面部比例关系，并发症发生情况少，就医者术后满意度高。

[关键词]鼻整形术;肋软骨;自体移植;上颌骨;鼻小柱基底;鼻翼基底

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0035-03

Application of the Nasal Base Filling of Intranasal Approach Autogenous Costal Cartilage Block in Rhinoplasty

ZHOU Ke，WANG Yan，LIU Xiaosheng，LIANG Haibin

（Chengdu Tongquetai Cosmetic Surgery Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the method and effect of filling the base of nasal small column with autogenous costal cartilage. Methods From July 2016 to July 2019， 139 patients with poor nasal morphology and depression of nasal base were treated. All patients used massive costal cartilage as filling material to fill the depression of nasal base during rhinoplasty. The patients were followed up for several months to evaluate the postoperative nasal shape and functional recovery， record the occurrence of complications， and investigate the satisfaction of the patients. Results After 6 to 36 months follow-up， the depression of nasal base and nasal shape of 139 patients were significantly improved. There were no complications such as numbness of upper lip and affecting expression. Only one patient complained of foreign body sensation in unilateral gingival sulcus 7 days after bilateral nasal alar base filler. After manual reduction， it recovered well and the effect was satisfactory. Conclusion Filling with autologous massive costal cartilage while rhinoplasty can improve the shape of the nose and the proportion of the face， with less complications and high postoperative satisfaction.

Key words： rhinoplasty; costal cartilage; autologous transplantation; maxilla; base of column; base of alae nasi

東亚人群往往因为鼻部整体短小、鼻尖低矮并常伴有梨状孔周围凹陷的原因而导致面中部缺乏突出度最终影响美观，因此东亚人群接受鼻部整形的比例相对较高。手术治疗是矫正鼻基底凹陷的有效方式，。但目前手术方法较多，且在方法选择上仍存在争论[1-2]。临床医生用的较多的还是在对就医者进行鼻整形的同时填充鼻基底，以此使梨状孔周围丰满，改善鼻子与面部其他组织的位置关系，最终使就医者的面中比例更佳和谐。在此之中，对于在鼻基底填充物的选择上，无论是自体材料还是人工材料，国内外学者都进行了较多的尝试与验证并对鼻基底凹陷手术做了不同程度的纠正[3-6]。本研究结合以往临床医生的经验，将鼻基底凹陷分为鼻小柱基底凹陷及鼻翼基底凹陷，从鼻内入路使用块状肋软骨作为填充材料进行鼻基底凹陷填充，共治疗139例，术后随访就医者效果均满意，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：以2016年7月-2019年7月在笔者医院接诊的139例鼻部形态欠佳伴鼻基底凹陷的就医者作为研究对象，其中女127例，男12例，年龄18～57岁，所有就医者均在鼻整形手术的同时行鼻基底填充术，填充材料均为块状自体肋软骨。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：诊断为鞍鼻伴鼻基底凹陷[7-8]，包括鼻翼基底凹陷45例、鼻小柱基底凹陷26例、鼻小柱及鼻翼基底共同凹陷68例。

1.2.2 排除标准：①Ⅱ度以上唇裂及腭裂者;②鼻部严重基础疾病伴呼吸困难、气道阻塞症状者;③鼻部手术或感染后未满6个月者;④肋软骨钙化严重无法应用者。

1.3 方法

1.3.1 术前评估：①术前由主诊医生为每例就医者拍照记录，分析鼻翼、鼻小柱及鼻基底等亚单位存在的缺陷;②了解就医者是否存在呼吸困难、气道阻塞的症状;③通过鼻内部检査及影像学检査评估就医者是否有鼻中隔偏移;④评估就医者内鼻阀及外鼻阀功能;⑤胸部CT检査了解就医者肋软骨钙化情况。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 麻醉：手术釆用气管插管全身麻醉，局部注射麻醉药（局麻药配比：1%利多卡因10 ml+盐酸罗哌卡因10 ml+l：100 000肾上腺素）。

1.3.2.2 手术操作：在胸部第6或第7肋软骨部设计长约2.5 cm切口，局部浸润麻醉，切开皮肤、皮下组织，钝性分离腹直肌纤维显露肋软骨，剥离肋软骨骨膜后切取4 cm肋软骨备用，术区止血后分层缝合关闭切口。将肋软骨块雕刻成不同大小的肋软骨片，用于鼻尖、鼻小柱、鼻中隔的结构性移植。鼻基底填充物根据术前评估，分别根据鼻小柱基底凹陷或鼻翼基底凹陷情况，确定移植物放置位置（图1）。

若需要同时填充鼻小柱基底及鼻翼基底者，则使用拱桥式肋软骨块，长度为鼻翼的宽度，即0.4～0.5 cm，厚度根据鼻小柱基底及鼻翼基底凹陷程度而定，骑跨放置于上颌骨鼻棘上;若只需填充鼻小柱基底，则将肋软骨雕刻成稍短拱桥状，大小适度即可;若只需要填充鼻翼基底，则雕刻两块盾型肋软骨块，底边长度为0.5 cm，两条臂长度为1.2～1.5 cm，厚度根据鼻翼基底凹陷程度而定，通常为0.3～0.5 cm（图2）。

肋软骨填充物制备完成后均置于0.9%氯化钠溶液中浸泡30 min[9]。鼻部采用倒“V”形鼻小柱开放切口及鼻翼软骨旁切口，在鼻翼软骨表面充分剥离，暴露鼻翼软骨内侧脚、中间脚及外侧脚，显露鼻中隔软骨尾侧端及前鼻棘，钝性分离降鼻中隔肌，在鼻棘表面用15号刀片切开至骨膜下，做上颌骨鼻棘周围骨膜下剥离，并沿鼻孔基底向两侧剥离至梨状孔边缘，即鼻翼基底凹陷处，钝性松解剥离间隙内条索，剥离范围以刚好容纳块状肋软骨移植物为宜。置入雕刻好的块状肋软骨移植物，翻开上唇检査齿龈沟有无穿破及突出，同时可触摸表面及黏膜面有无异物感，鼻基底填充后常规完成其他鼻整形手术。

1.3.3 术后处理：术后鼻腔内以凡士林纱条或碘仿纱条填塞，鼻背胶布及热塑板固定塑形，7 d拆线。鼻基底填充处无需外固定。

2  结果

本组139例均釆用自体块状肋软骨进行鼻基底填充，其中95例釆用桥式肋软骨进行鼻小柱及鼻翼基底填充，44例采用双侧鼻翼基底填充。随访6～36个月，所有就医者均得到鼻基底凹陷的改善，无上唇麻木、影响表情等并发症发生。仅1例就医者双侧鼻翼基底填充物术后7d诉单侧齿龈沟有异物感，行手法复位后恢复良好，效果满意。

3  典型病例

某女，21岁，2018年9月因“中面部凹陷”于笔者医院就诊，要求改善鼻部及鼻基底形态，诊断“Binder综合征”，全麻下行“自体肋软骨联合膨体综合隆鼻术、自体块状肋软骨移植填充鼻基底”，术后随访半年，鞍鼻及鼻基底凹陷明显纠正，效果满意。见图3。

4  讨论

面中部凹陷常伴有鼻背低平、鼻小柱及鼻翼基底凹陷，鼻小柱后缩等情况。其常由梨状孔周围发育不良，或者合并先天性上颌骨发育不良、后缩，或继发于唇腭裂畸形等所致[10]。手术矫正和各种材料物的填充是治疗鼻基底凹陷的主要方式，如果在鼻整形手术的同时不能有效改善中面部，尤其是鼻基底凹陷，将会影响鼻部整体美观。程度较轻的鼻基底凹陷可通过手术松解纠正，而程度较重的鼻基底凹陷往往需要各种材料的填充，对于严重的上颌骨发育不良或继发于唇腭裂畸形的上颌骨后缩，则需要做LeFort Ⅰ或Ⅱ型截骨、前移及植骨术进行矫正[11]。

鼻部填充材料可分为自体材料和人工材料。人工材料主要包括透明质酸、羟基磷灰石、medpor、硅胶、膨体等[12，7-8];自体材料则包括自体脂肪、自体髂骨、自体软骨等[13-15]。虽然人工材料种类多，但注射材料吸收快，需多次反复注射，且存在血管栓塞的风险[16];假体置入材料组织相容性差，不易固定，且存在远期感染、骨吸收等风险[17]。相对于人工材料，自体材料在组织相容性、稳定性、抗感染性上更具有优势。但是，自体脂肪仍存在支撑强度较弱、成活率不理想、血管栓塞等问题;自体骨移植则存在吸收率较高的问题，且骨移植物在吸收率和稳定性方面也不及软骨移植物，常需二次手術治疗[18]。所以，从材料角度来看，自体肋软骨的优势大于其他材料。

自体肋软骨移植应用于鼻整形，主要分为颗粒状肋软骨和块状肋软骨，两者也各有应用的局限性。对于颗粒状肋软骨，在纠正程度相对较轻的鼻基底凹陷效果较好，但对于梨状孔周围发育严重不良，鼻基底凹陷程度较重的情况下，颗粒状肋软骨填充则难以完全纠正[19]。如出现填充量过大，会导致肋软骨颗粒向周围扩散、分布不均匀、局部堆积，造成塑形不满意的情况[20]，且颗粒状肋软骨移植物还存在不同程度的吸收问题[21]。块状肋软骨因保持了支撑物的完整性，从而避免了上述问题。然而，由于手术操作改变了软骨内部压力，从而引发软骨形变也是不可忽视的问题。有学者通过对肋软骨进行去除皮质的平衡雕刻，显著降低了肋软骨变形率，也有研究通过对比发现，肋软骨在经过生理盐水浸泡15～30 min，可以充分释放内部张力，到达变形高峰[22]。因此，合理有效的预处理及雕刻肋软骨，可以有效避免形变，保证术后的远期效果。

本研究中，笔者通过以自体肋软骨移植矫正鼻基底凹陷，具有以下优点：①在材料选择上，自体肋软骨组织相容性更好，不容易发生排斥反应，且吸收率及感染率较低;②在材料预处理上，通过对肋软骨去皮质平衡雕刻以及30 min生理盐水浸泡，有效降低了形变率，更容易对远期效果产生预判;③在材料雕刻上，将鼻小柱基地凹陷和鼻翼基底凹陷分情况处理，根据需求雕刻拱桥状软骨块或盾形肋软骨块，保证了支撑物的完整性，并将移植物与前鼻棘缝合固定，从而避免扩散、移位和分布不均匀等问题，同时在块状肋软骨的的雕刻上，可以使其与上颌骨表面更加贴合，还可根据鼻基底凹陷程度调整块状肋软骨的大小;④在切口选择上，由鼻整形开放入路同时完成，避免口内切口并发感染的可能;⑤放置层次上，经上颌骨鼻棘沿骨膜剥离大小合适的鼻基底腔隙，既能保证植入物位置确切，又可避免损伤血管及神经。同时，骨膜下钝性剥离保留了其上方肌肉的起止点，不损伤肌肉本身，对肌肉收缩的干扰也小[23]，虽然早期可能会有异物感及口周活动不自然的感觉，但随着时间推移会逐渐恢复。

综上所述，鼻内入路自体肋软骨块填充，能有效改善鼻基底凹陷的情况，同时極大减少了术后并发症和不良反应的发生，是值得推广的手术方式。

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[收稿日期]2021-05-12

本文引用格式：周柯，王琰，刘小胜，等.鼻内入路自体肋软骨块鼻基底填充在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2022，31（2）：35-38.