未婚女性流产原因分析

查雪丽，陈友国，黄慧妙

（苏州大学附属第一医院妇产科，江苏 苏州 215006）

意外妊娠和流产是我国重要的公共卫生问题，世界卫生组织统计数据显示，每年全球约有4 800万例女性进行人工流产，其中560万 例发生在15～19岁的青少年中[1-2]，在中国，近些年我国每年人工流产的总数徘徊在950万 例左右[3]。2013年—2014年对中国30 个省区进行的一项调查[4]显示，在8万 例人工流产中，24 岁以下青年占28.5%。人工流产对女性生育能力和生殖健康损害严重，可能导致多种并发症和继发不孕，重复人工流产发生并发症和继发不孕风险更高[5]。中国15～24 岁青少年占总人数的17.1%，接近2.3亿[6]，大量年轻的未婚女性可能会面临流产所导致的不良后果。本研究探讨未婚女性流产的原因，为后期针对性地开展未婚流产女性避孕知识宣教和科普，降低未婚女性流产率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 观察对象 收集2020年01月—2020年12月在苏州大学附属第一医院计划生育科就诊，要求终止妊娠的未婚女性。选择标准：①患者尚未生育；②患者自愿要求终止妊娠并签署知情同意书；③排除医学因素如胚停等原因；④B超提示宫内妊娠。

1.2 方法与内容 相关信息的询问与登记均在患者知情同意且保密的前提下，摘自卫生部统一制定的人工流产登记表及苏州大学附属第一医院流产后关爱服务（PAC）数据库，描述未婚流产女性的社会人口学特征，包括年龄、职业、学历，描述其流产及避孕特征，包括流产次数、流产高危因素、距离上次流产间隔时间、避孕方式。定义流产≥2 次为重复流产，距离上次流产间隔时间1 年内为近期流产，其中按照间隔时间不同将近期流产分为3 个月内流产、半年内流产及1 年内流产，探究年龄、职业、学历及避孕方式对重复流产与近期流产相关性分析。

1.3 统计学分析 本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用频数或百分比（%）表示，单因素分析使用卡方检验，多因素比较采用Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社会人口学特征 753 例未婚流产女性年龄为14～38 岁，平均年龄为(24.7±3.9)岁，19 岁以上占92.7%（698 例），19 岁及以下者占7.3%（55例）；有职业居多，职员占71.3%（537 例），无业者占24.0%（181 例），还有4.7%（35 例）的学生；高学历者较多，大学以上学历占64.8%（488例），中专（含高中）学历占25.1%（189 例），初中及以下学历占10.1%（76 例）。

2.2 流产及避孕特征 753 例未婚流产女性中，初次流产者占61.9%（466 例），有过1 次流产者占24.7%（186 例），有过2 次流产者占8.4%（63例），有过3 次以上流产者占5.0%（38 例），重复流产共101 例（13.4%）。根据流产合并高危因素分类，重复流产者占13.4%（101 例），孕周≥10周者占9.7%（73 例），年龄≤19 岁者占7.3%（55例），合并盆腔肿瘤者主要为妊娠合并子宫肌瘤和子宫腺肌瘤，占1.6%（12 例），内外科合并症占1.1%（8 例），生殖道畸形占0.8%（6 例），宫颈手术史占0.8%（6 例），异位妊娠史占0.7%（5例）。近期流产共109 例（14.5%），按照时间不同分为3 个月内流产16 例（2.1%）、半年内流产38例（5.0%）、1 年内流产55 例（7.3%）。避孕失败的原因多为低效避孕方式占87.4%（658 例），还有12.6%（95 例）的患者未采取避孕方式。其中低效避孕方式中选择为避孕套和安全期避孕较多，分别占61.6%（464 例）和19.8%（149 例），其次为体外射精3.1%（23 例）、紧急避孕药2.9%（22例）。

2.3 重复流产影响因素分析

2.3.1 单因素分析：753 例未婚女性流产中重复流产共101 例，既往有过2 次流产史占8.4%，有过3 次及以上流产史者占5.0%，最多的为5 次（1 例）。对重复流产病例使用卡方检验进行单因素分析，显示年龄、职业、学历以及避孕方式对重复流产的发生有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），而避孕方式对重复流产的发生无明显影响（P＞0.05）。（表1）

表1 重复流产单因素分析（例）

2.3.2 多因素分析：将重复流产单因素分析显示3个相关因素即年龄、职业、学历，再进行二分类多因素Logistic回归分析，显示年龄、学历与重复流产有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），且年龄越小、学历越低越容易发生重复流产，而职业对重复流产的发生无明显影响（P＞0.05）。（表2）

2.4 近期流产影响因素分析

2.4.1 单因素分析：近期流产共109 例，占14.5%，使用卡方检验对其进行单因素分析，显示年龄、学历对近期流产的发生有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），而职业、避孕方式对近期流产的发生无明显影响（P＞0.05）。（表3）

表2 重复流产多分类Logistic回归分析

表3 近期流产单因素分析（例）

2.4.2 多因素分析：将近期流产单因素分析显示2个相关因素即年龄、学历，再进行二分类多因素Logistic回归分析，显示年龄、学历与近期流产有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），且年龄越小、学历越低越容易发生近期流产。（表4）

表4 近期流产多分类Logistic回归分析

3 讨论

我国人工流产具有以下特点：一是人工流产总数居高不下；二是人工流产妇女年轻、未育的比例高；三是重复流产率高，间隔时间短[7]。本文主要针对的人工流产的群体为未婚女性，20 岁以下青少年占比近1/10，且4.7%尚为学生，这部分人群是我们关注的重点。随着社会进步和互联网发展，中国青少年青春发育期和性成熟年龄逐渐提前，青少年好奇心强，对性行为充满神秘感，缺乏自我保护能力，对生殖保健知识匮乏，对避孕知识知晓率低，对人工流产危害性认识严重不足[8]，导致非意愿妊娠的增加，但是青少年人工流产造成的并发症威胁到民族生育力、增加不良母婴结局风险，为此2022年01月28日，中国计划生育协会发布的《2022年工作要点》，就未婚人群人工流产干预进行专项行动，减少青少年意外怀孕和人工流产，提高群众生殖健康水平。

非意愿妊娠的发生多存在无保护性性行为或采用非高效避孕措施，有研究[9]显示大约一半的青少年和青年意外怀孕归因于避孕失败，另一半归因于未使用避孕措施。2009年中国青少年生殖健康可及性调查基础数据报告[10]显示，有过性行为的15～24岁青少年中，51.2%首次性行为未采取任何避孕措施。未采取避孕措施主要原因是缺乏全面正确的生殖健康知识，存在侥幸心理、对各种避孕方法的避孕率和优缺点不了解、无计划性生活以及受到配偶认知的影响等因素，对意外妊娠风险认识较少[11]。某些年轻女性认为体外射精、紧急避孕药、安全期避孕是有效的避孕方式[12]，而对长效避孕方法的认识普遍缺乏，对长效避孕方法的安全性、有效性甚至产生误解，使用长效避孕方法的意图非常低[13-14]。为此《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》[15]倡导年轻无生育要求计划的女性使用长效避孕方法预防非意愿妊娠的发生，2020年出台的《青少年避孕服务指南》[6]，亦推荐长效避孕方法被优先考虑作为15～24 岁中国青年的一线避孕药具。再者近年来无痛人流手术的广泛使用，降低了患者术中的疼痛感，但术后近远期对患者的生殖系统造成的伤害却被患者忽视[16]，更有甚者将人工流产作为一种避孕手段，有调查[17]显示，91.3%的未婚女性会选择无痛人工流产，但仅有9.0%的未婚女性了解无痛人工流产相关并发症。本研究对象中采取低效避孕方式率高达87.4%，方式主要是安全套（61.6%）、安全期（19.8%）、体外射精（3.1%）和紧急避孕药（2.9%），还有12.6%未采取避孕措施，低效避孕方式和未避孕是造成未婚女性流产的主要原因，但其对重复流产和近期流产的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。

短期内多次流产严重影响女性生殖健康，据报道[18]人工流产次数与再次人工流产并发症的发生率呈正比，重复人工流产对未婚女性的危害远高于单次人工流产，故对短期内多次流产女性的危险因素进行识别，采取针对性干预措施减少其发生，保护女性生殖健康是一项重要的公共卫生问题。2013年刘金林等[19]对中国女性重复人工流产相关荟萃分析显示中国女性重复人工流产率43.1%，2012年有研究[20]显示上海市未婚女性重复人工流产发生比例为33.10%，本次研究中高危因素的首位即为重复流产（13.4%），近期流产占14.5%，年龄越小、学历越低更容易发生重复流产和近期流产。相关研究[19]报道人口学因素、生殖健康与避孕、性伴侣等相关因素影响重复流产风险。有报道[21]显示文化程度层次低者行人工流产比例明显高于文化层次高者，郭超等[22]调查发现，从事家政、保洁、餐饮、娱乐及无业流动女性的人工流产风险是从事办公室文员等稳定工作者的3.6倍。本研究人群中以固定职业、高学历者居多，仅代表本院就诊人群相关情况，样本量有限，尚不完全具备代表性。年龄小、学历低，对生殖保健意识差，缺乏避孕知识，对人工流产危害认识不足，不知道如何选择正确的、相对稳定可靠的避孕方式[23]，为此如何帮助这部分人群解决认知问题从而实现高效避孕是降低流产率、避免重复流产和近期流产的关键手段。2012年5月，由中国妇女发展基金会组织在我国启动了PAC公益项目，我院从2015年开始正式开展PAC服务项目，服务模式越加成熟，接下来的工作开展针对未婚女性特别是年轻、学历低这部分重点、高危人群的咨询，加强科普教育的宣传力度，强调术后即刻落实高效、长效避孕，并告知获取避孕药具的渠道和方法，对减少非意愿妊娠，降低重复流产率，起到积极的作用。