经椎间孔镜术及显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效及影响因素分析

陆建民，杨 兴

（1.江苏省常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500；2.苏州市立医院北区骨科，江苏 苏州 215008）

腰椎间盘突出症是常见的脊柱疾病之一，患者通常表现为腰腿部疼痛、下肢感觉异常等；严重者可因此瘫痪。我国目前该病发病率较高，且发病年龄不断年轻化，这主要与我国人口老龄化速度加快及中青年群体的生活、工作方式有极大关系。腰椎间盘突出患者若相应椎管压迫到神经或神经根，患者临床症状会更加明显，对生活、工作与学习的影响也会更大。目前治疗腰椎间盘突出症的方法以手术为主，其中内镜微创与开放手术最常见。内径入路包括侧入椎间孔与后路椎间板，前者在临床中的应用率更高，主要是其适应证范围更广[1]。显微镜下髓核摘除术在临床中的应用也较多，不过在椎间孔镜术开始推广后应用逐渐减少[2-3]。腰椎间盘突出症患者手术治疗疗效受多种因素影响，对影响疗效的因素予以质控不仅能够提升手术效果，对预后康复也极为重要[4]。本文为探讨影响行经椎间孔镜术与显微镜下髓核摘除术的腰椎间盘突出症因素，对我院100 例患者临床资料予以回顾性分析，旨在探讨影响两类手术疗效的影响因素。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2019年10月—2022年8月收治的腰椎间盘突出症患者100 例临床资料予以分析。其中男性37 例、女性63 例；年龄35～73 岁，平均年龄(48.3±10.5)岁；行椎间孔镜手术治疗者52例、显微镜下髓核摘除术48 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合腰椎间盘突出症的诊断标准[5]；②患者经保守治疗（非手术）3 个月无效；③患者阐述疼痛剧烈难忍，伴或不伴有进行性神经功能损害；④患者临床资料完整无缺失；⑤进行手术方式为经椎间孔镜术、显微镜下髓核摘除术者。

1.2.2 排除标准：①存在合并椎体不稳或是腰椎管狭窄者；②椎间盘钙化与椎体滑脱，脊柱畸形者；③存在腰部、脊柱病史及手术史者；④脊柱发育存在问题；⑤患者身体各重要脏器患有严重疾病或是功能异常；⑥患有精神心理疾病者且长期服用此类药物进行治疗。

1.3 方法 经椎间孔镜手术过程：患者进行局部麻醉后进行椎间盘造影，使用穿刺针将导丝放置于病变椎间盘中，随后退出穿刺针，维持导丝于原位，用手术刀作8 mm切口，将导杆插入后除去小关节突远端的增生骨质与局部上关节突，随后扩大椎间孔，通过C型臂透视对环锯位置予以明确，将其置于神经根下方与椎间盘水平处，将椎间孔镜植入通道处，对水流量、压力予以调节。使用髓核钳将造影后显示为蓝染的髓核组织取出，让神经根得到暴露，对于长入纤维环裂隙的相关肉芽组织与神经末梢组织进行消融后再予以操作。手术结束后向椎间孔中注入7 mg复方倍他米松（生产企业：上海先灵葆雅制药有限公司，批准文号：国药准字J20080062）。

显微镜下髓核摘除术过程：进行局部麻醉生效后患者采取俯卧位，术前进行间隙定位、消毒、铺巾等操作。于责任节段棘突患侧作一个长约3.5 cm的纵行切口，切口处的皮肤、皮下、筋膜暴露棘突尖端，切口处棘突患侧椎旁肌显示附着。随后对棘突、椎板于关节突进行剥离，填塞止血后使用自持牵开器将肌肉向外牵开后，暴露棘突于右侧椎管、关节突内侧部。随后于显微镜下使用髓核钳对患侧椎板以及上椎板处间隙的软组织予以去除，随后电凝止血使用咬骨钳对椎板下缘内侧进行处理后形成一骨窗，对黄韧带进行剥离；对神经根游离时需格外细致，使用神经拉钩将神经根往内侧拉，让椎间盘暴露；随后去除游离髓核，使用尖刀十字形将纤维环切开，用髓核钳将髓核与纤维环咬出。对神经根松解情况进行观察，了解神经根减压是否充分。对椎间隙进行冲洗，将明胶海绵放置于此止血，并放置胶管与引流管各一条，对伤口进行逐层缝合，采用无菌敷料对伤口进行外敷。

术后处理：术后常规给予抗生素1 d预防手术部位感染，并配合口服消炎止痛药物对术后疼痛情况予以缓解。术后第1d将引流管拔除，并指导患者佩戴腰围进行下床活动、腰背肌锻炼。嘱咐患者腰围需佩戴1 个月。

1.4 观察指标 根据改良MaxNab疗效评定标准，对患者临床治疗效果进行评价。优：临床症状消失，对生活、工作毫无影响。良：患者仍存在轻微症状，活动也存在限制但并未影响工作、生活。差：临床症状未得到改善，生活工作并未好转甚至出现加重。优良率＝(优+良)/总例数×100%。

对患者术前、术后（术后1 个月）疼痛情况进行评价，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估，分值0～10 分，得分越高表示疼痛越严重。采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association, JOA）对腰椎功能情况进行评估，分值0～29 分，得分越高表示功能更好。

根据患者疗效将行椎间孔镜术及显微镜下髓核摘除术分为优良组、差组，观察两组患者病理特征情况，将差异具有统计学意义指标纳入多因素logistic回归模型中对影响疗效的因素予以分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[例(%)]表示，手术疗效及分类病理特征数据，采用秩和检验与交叉表χ2检验。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，VAS、JOA评分、年龄、病程等资料，采用独立样本t检验与配对样本t检验；影响疗效的因素采用多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术患者疗效对比 椎间孔镜组优良率明显高于显微镜组（P＜0.05）。（表1）

表1 不同手术患者疗效对比[例(%)]

2.2 不同手术患者术前、术后VAS、JOA评分比较两组患者术前VAS、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后JOA评分椎间孔镜组明显高于显微镜组，VAS则明显低于显微镜组（P＜0.05）；组内术后与术前比较VAS评分明显下降，JOA评分明显升高（P＜0.05）。（表2）

表2 不同手术患者术前、术后VAS、JOA评分比较（分，±s）

表2 不同手术患者术前、术后VAS、JOA评分比较（分，±s）

注：与显微镜组比较，*P＜0.05。

手术方式 n 时点 VAS JOA椎间孔镜组 52 术前 5.8±1.1 12.8±2.4术后 1.8±0.5* 22.3±3.5*t 23.872 16.142 P＜0.001 ＜0.001显微镜组 48 术前 6.2±1.2 13.2±2.9术后 2.5±0.8 20.4±3.8 t 17.774 10.425 P＜0.001 ＜0.001

2.3 不同手术患者预后临床病理特征情况 对行不同手术患者疗效分类后观察临床病理特征发现：临床症状、椎间盘退变分级、分型、是否纤维环破裂、有无Modic改变、VAS及JOA评分是影响患者手术疗效的主要可疑因素（P＜0.05）。（表3）

表3 不同手术患者预后临床病理特征情况

2.4 影响患者疗效的多因素logistic回归分析 以疗效作为因变量，疗效较差者设置为参考类别，临床症状、椎间盘退变分级、分型、是否纤维环破裂、有无Modic改变、VAS及JOA评分作为自变量，对行椎间孔镜术患者进行分析发现：椎间盘退变Ⅱ级、分型突出型、VAS评分与患者手术疗效密切相关（P＜0.05）。（表4）

对行显微镜下髓核摘除术患者进行分析发现：椎间盘退变Ⅱ级、分型突出型、VAS评分与患者手术疗效密切相关（P＜0.05）。（表5）

表4 行椎间孔镜患者疗效的多因素logistic回归分析

表5 显微镜下髓核摘除术患者疗效的多因素logistic回归分析

3 讨论

腰椎间盘突出症临床中采用保守治疗可获得一定疗效，但部分患者因病情较为严重或是无法忍受长时间的治疗过程，需进行手术治疗[6-7]。经皮椎间孔镜与显微镜下髓核摘除术是临床中常用于治疗腰椎间盘突出症的手术治疗手段。经皮椎间孔镜的主要优势是对脊柱后柱造成的损伤小、出血少、创伤小、手术过程中术野清晰对其他组织伤害较轻，患者恢复快等；临床中多类研究也证实其临床疗效较传统开放性手术更具有安全性与有效性[8-9]。显微镜下髓核摘除术在腰椎间盘突出症患者中的应用也较为广泛，但其与经皮椎间孔镜手术的对比研究较少，对采用两种手术治疗后患者疗效的预后因素分析也较少。本文对采用经椎间孔镜术及显微镜下髓核摘除术患者的治疗效果进行分析发现：前者临床优良率明显高于后者，术后VAS、JOA评分也明显高于后者。分析原因：JOA评分主要是对患者腰椎功能予以评估，采用经皮椎间孔内镜术者，术后JOA评分更高，这主要是该术式可最大程度减少对正常组织的破坏，维持脊柱的稳定性，手术过程中因采用局部麻醉，患者可清醒配合完成整个手术过程，若手术过程中在椎管处进行操作，患者感受到可及时告知医生，减少了对椎管的干扰与神经根损伤[10]。另外，该手术创口较小，术后恢复更快。显微镜下髓核摘除术过程需要咬除部分骨性组织，对脊柱稳定性会造成一定破坏，同时脊柱张力带结构也会因此造成破坏，患者会因此出现腰背疼痛，影响预后[11-12]。本文中采用显微镜下髓核摘除术患者术后VAS评分更高就是佐证。

本文根据患者手术效果进行分组分析发现：临床症状、椎间盘退变分级、分型、是否纤维环破裂、有无Modic改变、VAS及JOA评分是影响患者手术疗效的主要可疑因素。再一步分析显示：椎间盘退变Ⅱ级、分型突出型、VAS评分是影响手术效果的主要危险因素。分析原因：本文进行多因素logistic回归分析时，将疗效差患者作为参考类别、优良者为分析类别，椎间盘退变Ⅱ级、分型突出型得出的回归系数为正值，这表明患者椎间盘退变不严重，为突出型特征时，患者手术效果则较好，否则差。研究[13-14]指出，因疾病患者神经长期受到机械性压迫，时间越长神经损害会越严重，而分级越高表明患者间隙狭窄越严重，对手术风险、难度都明显提升，对疗效的影响也是极为负面的。突出型患者纤维环基本完全损坏，骨骸向椎管处突进，但由于后纵韧带完整性并未损害，手术治疗可阻断骨骸向椎管的行进，减少因此带来的伤害。本文中VAS评分回归系数为负向，这表明当患者疼痛感较低时进行手术则效果较好，否则差。腰椎间盘突出症患者疼痛是无法避免的问题，疼痛程度在某种意义上直接反应了患者疾病严重程度，本文中手术效果优良者VAS评分明显更低。因此，我们认为若患者临床表现对于疼痛的耐受度越差，则疾病会越严重，手术效果与预后也会相对较差。本文虽得出了相关研究结果与结论，但碍于本文属回顾性研究，对于其他影响研究结果的因素未予以考虑，后续要加大样本量，对其他影响疾病的因素予以考量后进行全面前瞻性分析。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采用经椎间孔镜手术相较于显微镜下髓核摘除术效果更佳。椎间盘等级、临床证型、VAS评分是影响手术治疗效果的主要危险因素。但本文存在一定不足，后续要进一步分析研究，为该病的治疗预后提供更多元的数据和理论支持。