不同手术方式对胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效研究
2022-03-16王海波陈树伟刘延军武文龙李风臣曲崔云王建峰
王海波 陈树伟 刘延军 武文龙 李风臣 曲崔云 王建峰
胃十二指肠溃疡急性穿孔是普外科常见急腹症,病因与上消化道溃疡有直接关系,该病具有发病急、病情重、变化快的特点,严重者可出现弥漫性腹膜炎,若不及时治疗,甚至会威胁生命安全[1]。手术是临床治疗该病的主要手段,但不同术式的疗效存在差异性,因此探讨该病的有效术式极有必要。开腹手术为传统术式,因创伤大、并发症多、恢复慢导致临床应用受限;腹腔镜手术属于微创术式,有效弥补了开腹手术的不足,且在一定程度上提高了手术的有效性与安全性,深得临床医生与患者的青睐[2,3]。本研究为进一步探讨不同手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效,就我院102例患者的病历进行分析,并对比开腹手术与腹腔镜手术的效果差异,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2019年2~12月诊治的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者102例,均行手术治疗,根据不同术式将其分为A组与B组,每组51例。A组男29例,女22例;年龄22~67岁,平均年龄(43.2±6.9)岁;穿孔时间3~24 h,平均(11.7±3.9)h;穿孔直径0.5~2.1 cm,平均(1.2±0.5)cm;十二指肠穿孔27例,胃穿孔24例。B组男30例,女21例;年龄22~68岁,平均年龄(43.0±7.1)岁;穿孔时间3~24 h,平均(11.8±3.7)h;穿孔直径0.5~2.2 cm,平均(1.3±0.4)cm;十二指肠穿孔28例,胃穿孔23例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)经B超、X线检查等证实,符合临床诊断标准,出现一定程度的腹部压痛、反跳痛等症状;(3)符合手术指征,顺利完成手术;(4)对研究知情、同意;(5)经过医院伦理委员会批准。排除标准:(1)合并其他严重脏器疾病;(2)凝血功能障碍;(3)恶性肿瘤;(4)精神疾病;(5)妊娠与哺乳期女性。
1.3 方法 A组行开腹手术:气管插管全麻,于右上腹直肌作切口,逐层开腹,了解腹腔情况,明确穿孔部位,纱布隔离穿孔部位与临近组织,全面清理腹腔中的液体、污染物,以4-0丝线缝合穿孔部位,冲洗腹腔,放置引流管,逐层关腹,术毕。 B组行腹腔镜手术:气管插管全麻,患者取左侧斜位,头高足低,于脐下作切口(此为观察孔),建立CO2气腹,压力10 mm Hg,撤出气腹针,放置腹腔镜,直视下于左、右两侧锁骨中线肋缘下分别放置10 mm、5 mm的Trocar,了解腹腔情况,明确穿孔部位,吸除穿孔临近区域的渗液、脓苔,行活组织检查排除癌性穿孔;于腹腔镜下以4-0可吸收线缝合穿孔部位,腔内打结,覆上大网膜,聚维酮碘液冲洗腹腔,全面清理腹腔中的液体、污染物,留置引流管,排空气腹,缝合切口,术后24~48 h撤管。2组术后均予以持续胃肠减压,并服用胃酸抑制剂,禁食补液,同时根据患者的具体情况使用抗生素预防感染。
1.4 观察指标 (1)判定标准:①显效:症状消失,无消化道反应,胃镜检查显示溃疡完全愈合且未复发;②有效:症状基本消失,消化道反应轻微,胃镜检查显示溃疡少量存在;③无效:未达上述标准[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)临床指标:手术时间、出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间。(3)胃蛋白酶:胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ。空腹采血, 离心处理后取上层血清,运用日立7180型自动生化分析仪进行检测,试剂盒来自芬兰Biohit HealthCare,严格参照试剂盒说明书操作。胃蛋白酶原Ⅰ的正常值为70~200 μg/L,胃蛋白酶原Ⅱ正常值0~20 μg/L[5]。(4)并发症:切口感染、肺部感染、腹腔脓肿、黏连性梗阻,统计并发症发生率。
2 结果
2.1 2组患者疗效比较 B组总有效率高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者疗效比较 n=51,例(%)
2.2 2组临床指标比较 B组临床指标优于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者临床指标比较
2.3 2组胃蛋白酶比较 B组术后胃蛋白酶水平高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者胃蛋白酶比较
2.4 2组并发症比较 B组并发症发生率低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者并发症比较 n=51,例(%)
3 讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔的发病率高,患者年龄主要集中于20~60岁[6]。该病的病因复杂,患者常伴随幽门螺杆菌感染,且常出现胃酸和胃蛋白酶的过量分泌情况,部分患者会伴有严重的胃黏膜侵袭腐蚀,导致病情加重,治疗难度加大[7]。目前,临床针对该病一般是在确诊后积极采取外科手术治疗。但对于病情轻微,身体状况良好的患者,可先行保守治疗,其指征是:病程<6 h;未出现空腹穿孔;不合并出血、梗阻等并发症;腹膜炎已局限,或用水溶性造影剂检查证实穿孔已闭合。但保守治疗6 h内,若患者病情无明显好转,尤其是出现病情加重征兆者,则应及时考虑行手术治疗。开腹手术是该病的传统术式,效果尚可,且技术已趋于成熟,能在可视下清除腹腔脓液与分泌物,继而有效修复穿孔部位,但该术式同时存在诸多不足,如对机体损伤较大、术中出血量多、术后并发症多等,不利于患者恢复,尤其对于伴有慢性心肺疾病或糖尿病的患者而言,术中的创伤更为严重,并发症也较复杂,给患者带来了较大痛苦,因此导致其临床应用受限[8,9]。与开腹手术相比,腹腔镜手术的优势突显,主要表现在于:二氧化碳气腹的建立,明显扩大了腹腔空间,术野广,术中观察清晰,能有效清除腹腔残留物;可快速、准确定位穿孔部位,有利于术前未诊断病例的及时确诊,能减少漏诊、误诊,确保手术治疗的有效性;不开腹,疼痛轻微,且切口小,外形美观;术中可避免腹腔脏器与外界接触,继而减少并发症[10-12]。
在腹腔镜手术中,患者一般取左侧斜位、头高足低,于左、右两侧锁骨中线肋缘下放置Trocar,有利于暴露、吸引、缝合穿孔部位,二氧化碳气腹的建立,并控制气腹,能够避免气腹压太高而诱发高碳酸血症、内毒素血症等不良后果。本研究中,腹腔镜探查分为两个步骤,先是初步判断,通过置入腹腔镜探查右侧结肠旁沟和盆腔是否有混浊积液,以及肝叶下方是否有脓苔,若观察阑尾正常,则提示阑尾无穿孔、炎症等不良情况,其后是置入Trocar后,探查是否存在细小病变,以保证病灶处理彻底、全面。值得一提的是,术中一般不对后壁进行缝合,若患者病程较长,穿孔部位出现水肿,则应利用电钩采取提拉、摆动等操作以扩大空间,有效暴露视野,直视腹腔进行处理,并保证术后腹腔冲洗彻底,以减少术后并发症。在修补方面,腹腔镜手术以修补穿孔为主,价格相对较低,尤其适合穿孔直径>0.1 cm者。另外,胃十二指肠溃疡急性穿孔患者可能存在一定程度的炎性反应,因此术后应做好感染预防工作,以防炎症加重,引起术后感染而影响术后恢复。
刘覃等[13,14]的研究报道均指出,腹腔镜手术的临床效果与安全性均优于开腹手术。本研究结果中,B组总有效率是94.1%,与王玮[15]报道的92.65%相近,且高于A组的80.4%;说明B组的总体疗效优于A组。研究结果还显示,B组手术时间、出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间等临床指标均优于A组,提示B组手术情况及术后恢复效果均优于A组,分析原因,与B组患者借助腹腔镜进行手术,不仅实现了可视化操作,小切口对机体的损伤程度较轻微,术中操作避开了血管丰富的部位,能够在一定程度上减少了术中出血量,有助于术后恢复,因此能缩短术后肛门排气、胃肠功能恢复、下床活动以及住院时间。胃蛋白酶是人体胃粘膜分泌的活性物质,临床根据其免疫活性的差异,将其分为胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ两种,胃黏膜出现病变后,血清中的胃蛋白酶会出现异常变化,因此临床上常将其用于诊断胃疾病的重要参考指标[16]。胃蛋白酶是胃十二指肠溃疡急性穿孔的危险因素,可作为临床评价该病治疗效果的参考依据[17]。本研究结果显示,B组术后胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ均高于A组,与伍贵祥等[18]的报道一致,提示B组患者胃蛋白酶恢复效果优于A组。并发症对比方面,B组并发症发生率3.9%,低于张磊[19]报道的6%,但高于尚秀清等[20]报道的3.03%,分析原因,与手术医生的临床经验与技术水平差异有关;B组并发症发生率低于A组,提示腹腔镜手术的并发症明显少于开腹手术,安全性更高。
综上所述,不同术式对胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效存在明显的差异性,腹腔镜手术为微创术式,与开腹手术相比具有手术时间短、出血量少、住院时间短、恢复快等优势,且能促进胃蛋白酶恢复,值得临床应用。