CT引导下腹膜后肿瘤碘-125粒子植入术

王泽阳 任文君 张宏涛 底学敏 王娟

腹膜后间隙位于腹膜后壁壁腹膜与腹内筋膜之间，此处发生的肿瘤分为原发性和继发性两种[1]，原发腹膜后肿瘤主要起源于腹膜后间隙的软组织肿瘤，为临床少见肿瘤，发病率为0.5/10万～1.0/10万，占人体恶性肿瘤的0.01%～0.30%，其中70%～80%为恶性肿瘤[2,3]，组织来源包括间叶组织、神经组织、胚胎残留组织等，大多恶性程度低，平滑肌瘤主要发生于女性，胚胎性横纹肌肉瘤最常见于儿童和青少年。由于脏器遮挡，早期症状不明显，故早期不易发现，就诊时大多肿瘤巨大。继发腹膜后肿瘤主要为经血液、淋巴途径经外周转移而来的肿瘤，多为晚期恶性肿瘤。临床主要表现为腹部不适及腰背疼痛症状。腹膜后间隙位置深、范围大，解剖结构复杂，毗邻重要大血管、神经、脏器，手术完整切除难度大，且易复发，仅有20%～75%的患者可以达到完整切除，综合治疗为提高肿瘤患者的生活质量和预后的关键[4-6]。在局部治疗手段中，碘125(125I)放射性粒子植入术是新兴的微创治疗手段，属于内照射范畴，但不同于外放疗，125I粒子发射的γ射线射程短，因此对周围组织损伤小，全身毒副反应低，目前已在临床实体瘤的治疗中获得一定的发展。本文旨在通过分析腹膜后肿瘤采用CT引导下125I粒子植入术治疗的临床疗效，为腹膜后肿瘤治疗选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年11月至2018年11月就诊我科并行CT引导下125I粒子植入术治疗的腹膜后肿瘤患者11例，其中男8例，女3例;年龄54～79岁，平均年龄(68.36±8.69)岁；原发腹膜后肿瘤3例，均为平滑肌肉瘤，其余8例均为转移淋巴结；其中食管癌3例，胃癌1例，胰腺癌1例，宫颈癌1例，肝、胆管癌2例。肿瘤长径34.71～115.00 mm，平均(54.32±22.98)mm。部位：腹腔干、肠系膜上动脉根部3例，右腰淋巴结1例，左腰淋巴结6例，中间腰淋巴结1例。

1.2 仪器设备 (1)计算机三维计划系统(3D-TPS)Prowess 3D Version 3.02，美国SSGI公司；(2)18G粒子植入针、1820-C型和Mick200-TPV 植入枪等，美国Mick Radio-Nuclear公司；(3)放射性125I粒子：6711-99型，活度0.4～0.8 mCi，北京智博医药公司；(4)放射性活度计：RM-905a型井型电离室，中国计量科学研究院。

1.3 术前准备 术前按手术体位行CT定位扫描，将CT影像以DICOM格式传输到TPS系统里，三维重建靶区后制定手术计划，设定处方计量，得出术前DVH图，计算粒子数量、活度、空间分布及进针路径，进针路径避开重要脏器及大血管。术前禁食12 h，给予镇静、止疼，术前6 h起每隔1 h口服5%碘海醇100 ml。

1.4 操作步骤 患者取俯卧位，固定体表定位标记，扫描CT，依据CT图像及术前计划标记进针，规避危及器官，每隔0.5～1 cm植入125I粒子，进行术中计划保证剂量。术后行剂量验证，得出DVH图。

1.5 术后处理 术后卧床休息12 h，观察生命体征、疼痛及出血表现，若术中有穿刺肠管，术后需禁食48 h，给予静脉营养支持及抗感染治疗。

1.6 疗效评价

1.6.1 疼痛评估：以患者主诉为主的简易分级法(NRS法)分四级：0分：无痛；1～3分轻度；4～6分中度；7～10分重度。

1.6.2 肿瘤疗效评估：疗效评价参考RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，计算有效率=(CR+PR)/总数×100%；随访无进展生存时间(PFS)：患者接受粒子植入术治疗开始，至观察到疾病进展或者发生因任何原因的死亡之间的时间。

2 结果

2.1 粒子植入情况 11例患者均完成术前计划，一次性植入10例，分2次植入1例，共植入粒子18～52颗，平均(36.27±11.66)颗，粒子活度0.4～0.8 mCi，术后剂量验证显示：转移淋巴结剂量平均(91.39±27.42)Gy，原发腹膜后肿瘤剂量平均(104.00±9.17)Gy。亚组分析放射剂量与疗效之间的关系，以放射剂量100 Gy为界值，将11例患者分为2组，显示>100 Gy的放射剂量疗效更高(P<0.05)。见表1。

陪同毛德君妻子来的还有市中心医院副院长周大国，一个风度翩翩的学者模样，他从车上一下来就发现了出门迎候的卢局长一行人，老远就伸出手喊卢局长。原来他们是认识的。卢成功也亲热地握着他的手说：“想不到也惊动了周院长。”

表1 粒子植入术前后治疗效果比较 例

2.2 治疗效果

2.2.1 疼痛控制情况:粒子植入术前与术后疼痛评分比较，显示术前与术后患者疼痛分级差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 粒子植入术前后疼痛评分比较 例

2.2.2 肿瘤控制效果:粒子术后每隔2个月复查CT评价疗效，随访时间截止2019年5月。所有患者均有不同程度缩小，CR 3例(27%)，PR 5例(45%)，SD 3例(27%)，总有效率(CR+PR)达73%(原发腹膜后肿瘤有效率达100%，继发腹膜后转移淋巴结有效率达63%)；PFS最长可达13个月，中位PFS 6个月。见图1～3。

2.2.3 并发症:11例患者均完成粒子植入术，手术过程顺利，术中仅少量出血，量较多者静脉应用止血药物可止血。术中穿刺肠管者，术后禁食并应用抗感染治疗，未出现腹膜炎等感染症状。术后穿刺处疼痛症状应用止疼药物可控制，多于2 d内缓解。所有患者术后未出现消化道出血、腹腔出血、肠穿孔、腹膜炎、放射性肠炎、粒子移位等严重并发症，无手术相关性死亡。

3 讨论

腹膜后肿瘤少部分为原发性腹膜后肿瘤，大部分为恶性肿瘤的淋巴结转移，肿瘤原发部位主要为腹部及盆腔，主要以腹部恶性肿瘤及妇科肿瘤的淋巴结转移为主[7,8]。由于腹腔神经丛及神经根的受压或受侵，临床症状主要表现为腰背疼痛、肠道功能异常等症状。腹膜后肿瘤虽然发病率低，但起病隐匿，而且此处解剖结构复杂，包含大血管及重要脏器，既往多以外科手术干预为主，综合化学治疗、放射治疗、靶向治疗、介入治疗及中医药治疗等措施，大部分患者发现时已很难根治性切除，因耐药、复发等情况出现，治疗效果多不满意，且治疗的并发症较多，患者生活质量较差[9]。

图1 中间腰转移淋巴结粒子植入术前CT表现；图2：粒子植入术后2个月复查中间腰淋巴结出现明显缩小；图3：粒子植入术后8个月复查中间腰淋巴结显示粒子聚集，临床症状缓解，疗效达CR

外照射使更复杂、精准的放射传递方法成为可能，例如IMRT、IGRT。而内照射即近距离放射治疗，与直线加速器无创的进行远距离治疗相比，需要将放射粒子直接插入肿瘤或手术切除期间放入瘤床间质中，近距离放疗的成功取决于准确的粒子植入。组织间永久性放射性粒子植入术是近年新兴肿瘤微创治疗手段，最先应用于前列腺癌，并在不断的临床实践及研究中，成为前列腺癌的标准治疗方式之一，被EUS、NCCN、AUA、ABS等写入诊疗指南[12-14]。由于其疗效确切，创伤小，不良反应小，广泛应用于治疗各部位实体肿瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌、头颈部肿瘤等，并取得一定的疗效[15,16]。

125I粒子是人工合成的放射性同位素，由金属钛管封闭，能够持续释放低剂量γ射线，达到持续破坏肿瘤细胞DNA双链，诱导凋亡，抑制肿瘤的增殖，射线能量27～35 kev，半衰期59.4 d，组织损伤半径0.5 cm，由于125I粒子释放的能量与距离的平方呈反比，因此可明显提高肿瘤内剂量而对正常组织损伤大幅减小，达到精准杀伤。随着超声、CT、MRI、SPECT/CT等图像引导技术不断发展，粒子植入术通过影像引导技术将放射性粒子经植入针植入肿瘤体内，达到精准、微创治疗[17,18]。

针对腹膜后肿瘤进行局部125I粒子植入术治疗，本研究结果显示了较好的临床疗效，局部缓解率高达73%，其中原发腹膜后肿瘤的有效率更高达100%，而转移淋巴结治疗有效率为63%。在治疗有效的病例中，完全缓解3例，大部分为部分缓解，局部无进展生存时间最长可达13个月。并且粒子植入术有效的缓解了临床疼痛症状，疼痛评分术前、术后差异有统计学意义(P<0.05)。杜思韵等[19]采用超声引导下125I粒子植入术治疗腹膜后肿瘤27例，局部控制率达70.37%，疼痛缓解率为85%，术后无严重并发症发生，显示出碘125植入术在腹膜后肿瘤的治疗中安全、有效。依据本研究结果显示，似乎原发性肿瘤治疗效果更优。华得学[20]的一项关于腹膜后原发肿瘤行粒子植入术的研究显示腹膜后肿瘤局部控制率74.2%，疼痛缓解率71.4%，局控率显示较本研究低，考虑可能与病理类型不同放射-敏感性不同相关，原发性肿瘤病理类型多样，需更大样本量的研究探讨其最优适合人群。粒子植入术属于微创手术，做好充分的术前准备，完善术前计划，虽然肿瘤紧邻大血管、肠管等，解剖结构复杂，但手术安全可靠，本研究未出现手术相关性死亡发生。

关于剂量学方面，目前国内、外无相关指南推荐，参考外放疗剂量要求，对于腹膜后肿瘤的外放疗剂量由于受周围小肠、脊髓等危及器官剂量限制，如脊髓最大剂量≤45 Gy，小肠V20≤20%(最大剂量≤50 Gy)，因此常规放疗剂量一般仅能达到45～50 Gy[21-23]。目前针对腹膜后肿瘤的剂量学方面尚无统一标准，但参考大多数研究单位的剂量学研究结果为处方剂量80～130 Gy[24]，故本研究以100 Gy为分界进行亚组分析，结果可看出当处方计量达100 Gy以上时，肿瘤缩小程度较处方计量低于100 Gy的患者肿瘤缩小程度大，且差异有统计学意义(P<0.05)，虽然入组病例数较少，但为临床腹膜后粒子植入术最优处方剂量的选择提供了临床依据。

因此，腹膜后肿瘤因其复杂的毗邻结构，导致手术难度大，复发率高的风险，而CT引导下125I粒子植入术治疗腹膜后肿瘤的优势在于：(1)放射性125I粒子持续释放低能射线，对不同细胞周期的肿瘤细胞达到持续杀伤作用；(2)低能γ射线射程短，周围组织受量骤减，避免了正常组织的损伤；(3)图像实时引导进行手术操作，定位精准，适形性好，使放射高剂量位于瘤体内。因此粒子植入术抗肿瘤治疗无论是原发肿瘤还是转移淋巴结，均显示出了其高效、微创、精准的治疗优势。综上所述，125I放射性粒子植入术是新兴抗肿瘤治疗手段，需要更多临床研究进行验证，也为腹膜后肿瘤患者的综合治疗提供了一个新的治疗选择。