小纵隔肿物(≤3 cm)的临床病理特征分析

潘祖林 梁丽静 陈何伟 冯书娈 乞国艳

纵隔肿物以前纵隔最常见，胸腺瘤为胸腺上皮起源的纵隔肿瘤，约95%发生在前纵隔[1]；根据SEER数据库胸腺瘤的统计，美国发病率约为0.13/10万人[2]，欧洲发病率约为0.17/10万人[3]，中国发病率约为0.39/10万人[4]。随着胸部CT筛查的逐渐普及，纵隔肿物的手术量也呈大幅增长。4项针对肺癌的胸部CT筛查研究检出的前纵隔占位比例为0.50%～0.77%，已成为重要恶性疾病之一，需要引起更多的关注[5-8]。通过对2014年1月至2020年12月石家庄市人民医院胸腺外科手术切除的最大直径<3 cm纵隔肿物的58例患者研究，了解小纵隔肿物的临床病理资料特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析石家庄市人民医院胸腺外科于2014年1月至2020年12月行纵隔肿物切除的纵隔肿物共317例，从中筛查出肿物最大直径≤3 cm 纵隔肿物的患者58例，病程0.3～48个月，平均(10.50±11.86)个月，术后中位随访20个月，平均(30±25.04)个月，本院伦理委员会批准了本研究豁免知情同意的申请。

1.2 纳入标准 (1)胸部CT提示位于纵隔肿物，且肿物最大直径≤3 cm；(2)心、肺、肝、肾等重要脏器，无严重的器质性病变；(3)排除远处淋巴结、头颅及腹腔等其他远处部位转移，所有肿物已行R0切除。

1.3 排除标准 (1)合并多种全身型疾病患者，心肺等脏器功能差，无法耐受手术者；(2)肿物直径>3 cm 者；(3)肿物未能行R0切除者。

1.4 观察指标 从年龄、性别、病程、吸烟史、饮酒史、术前症状、术前心电图表现、术前是否合并重症肌无力、术前是否合并其他恶性肿瘤、术前随诊肿物是否增大、肿物性质、病理类型、WHO分型、TNM分期、术后随访及复发等各方面进行研究，从而了解其临床及病理特性。

2 结果

2.1 小纵隔肿物的临床资料方面的分析 在直径≤3 cm 纵隔肿物中，其性别、术前症状、心电图表现、合并重症肌无力、术后复发等方面差异无统计学意义(P>0.05)，既往有恶性肿瘤病史的患者纵隔肿物的发病率更高(P<0.05)，发病年龄以中年组明显高于青年及老年组(P<0.05)，与吸烟及饮酒无明显相关(P>0.05)，随诊后肿物更易增大(P<0.05)。见表1。

表1 小纵隔肿物临床资料

2.2 小纵隔肿物病理方面的分析

2.2.1 小纵隔肿物的病理特征:小纵隔肿物中良性肿物为58.62%、恶性肿物41.38%。其中胸腺瘤/癌为主要病理类型67.24%(39/58)、胸腺囊肿15.52%(9/58)、畸胎瘤8.62%(5/58)、精原细胞瘤3.45%(2/58)、恶性间皮瘤1.72%(1/58)、类癌3.45%(2/58)。小纵隔肿物切除同时清扫区域淋巴结共163个，其中转移淋巴结7个，阳性率为4.29%。见表2。

表2 小纵隔肿物病理特征

2.2.2 小纵隔肿物中胸腺瘤的病理类型及分期:小纵隔肿物其中胸腺瘤为39例，其WHO分型中以C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比较高30.77%(12/39)，TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)为主71.79%(28/39)。见表3。

表3 小纵隔肿物中胸腺瘤的病理类型及分期

2.3 小纵隔肿物良恶性肿物的相关资料

2.3.1 小纵隔肿物良恶性肿物的基本资料情况比较:小纵隔肿物中有良性肿物34例(A型及AB型胸腺瘤、胸腺囊肿、畸胎瘤、精原细胞瘤)、恶性肿物24例(B型及C型胸腺瘤、恶性间皮瘤、类癌)。2组在性别比、年龄、吸烟史及饮酒史等方面，差异无统计学意义(P>0.05)；在病程方面，恶性纵隔肿物的病程更短(P<0.05)。见表4。

表4 小纵隔肿物良恶性肿物基本资料情况比较

2.3.2 小纵隔肿物良恶性肿物的手术及住院相关情况比较:在小纵隔良恶性肿物的对比中发现，手术入路及术中引流管放置方面两者差异无统计学意义，(P>0.05)；而在手术时间、术后住院时间方面，良性肿物时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 小纵隔肿物良恶性肿物的手术及住院相关情况比较

3 讨论

纵隔位于两侧胸腔纵隔胸膜之间，上连颈部，下为膈肌，前邻胸骨，后止胸椎。又将其分为前、中、后纵隔。前纵隔内含有胸腺、脂肪及淋巴结等，以胸腺瘤、畸胎瘤、类癌、皮样囊肿及胸骨后甲状腺肿等常见肿瘤；中纵隔内含有食管、支气管、心脏、淋巴系统等重要组织器官，常见心包囊肿、支气管囊肿及淋巴瘤等肿瘤；后纵隔主要有迷走及交感等走行，常见神经节、神经纤维、神经鞘等神经性肿瘤[9,10]。前纵隔肿物中以胸腺肿瘤最多见，根据胸腺肿瘤的上皮细胞形态，WHO将胸腺瘤的病理分型分为A型、AB型、B型和C型四种[11]；其中，A型(髓质型)及AB型(混合型)，被称为良性胸腺瘤，手术切除后预后较佳，复发的风险性较低；而B型包括B1、B2、B3三种类型，属于Ⅰ型恶性胸腺瘤，手术切除后有一定的复发及转移机率；C型(即胸腺癌)则属于Ⅱ型恶性胸腺瘤，细胞恶性程度高，预后不佳，复发及病死率高[12]。

本次研究得出结果前纵隔肿物的发生率与既往有恶性疾病病史呈正相关(P=0.009)。前纵隔肿物中胸腺瘤约占50%[13]，性别上男性及女性发病率基本相同[6]，好发的年龄在45～65岁[14]。临床上常无明显的症状及体征，大多数患者是在体检时行胸部CT检查的过程中发现[15]。随着胸部CT筛查的普及，临床上检测出越来越多的前纵隔肿物，多数属于胸腺肿物，其中常见的为胸腺上皮性肿瘤，胸腺瘤的发病率较前明显提高；本研究显示胸腺瘤所占比例为67.24%，男女比例及好发年龄与既往报道相符，且与吸烟及饮酒史无明显相关。

胸腺瘤并发自身免疫性疾病最为常见，如重症肌无力、低丙种球蛋白血症、纯红细胞再生障碍贫血、红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾炎肾病综合征等，其中以重症肌无力的发生率最高，约为胸腺瘤患者的24.5%～40%[16，17]，本研究中，胸腺瘤并发重症肌无力的比率为25.00%。合并重症肌无力的胸腺瘤可以是任意一种类型，其中以B型胸腺瘤为主，尤其是常见于B2型。合并重症肌无力的胸腺瘤侵袭性较强，肌无力相关症状较无胸腺瘤者严重,大多数患者需依赖免疫抑制治疗所以，有报道指出重症肌无力合并胸腺瘤患者则会导致其生存率下降。章雪飞等[18]提出胸腺瘤的倍增时间长达半年以上，首次发现的却难以判断其病理性质良恶性的前纵隔小结节，建议随访以避免治疗出现错误，甚至是过度治疗；但在本次研究中发现，术前小纵隔肿物共随诊18例，其中有7例增大(38.89%)，虽然数据中显示：TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)为主(71.79%)，但是恶性纵隔肿物比率为41.38%，C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比较高达30.77%，而且，胸腺瘤无论任何组织类型或期别，都具有明显侵袭性，会造成种植或远处转移[8]；所以，我们认为纵隔肿物一经发现即应尽早行手术治疗。胸腺瘤的最有效治疗方法是完整切除肿瘤及胸腺组织，其复发率为10%～30%[19,20]，本次研究中术后复发率为21.13%。胸腺从出生即有，青春期发育良好，随着年龄增长而逐渐退化，最后为脂肪组织所代替，成年人已经基本丧失了免疫功能，所以胸腺切除身体不会造成损害。

于2017年由国际抗癌联盟(UICC)/美国肿瘤联合会(AJCC)所发布的第8版胸腺肿瘤TNM分期中，将淋巴结转移及远处转移进行了区分，同时提出关于胸腺肿瘤的淋巴结分区，将淋巴结转移划分为N0～2(N0：无淋巴结转移，N1：前纵隔淋巴结转移，N2：深纵隔及颈部淋巴结转移)[21]。近年来，胸腺瘤的淋巴结转移方面以引起较多胸外科医生关注，有文献研究统计近年来淋巴结转移的发生率大约为5.5%[18]，与此次研究所得4.29%(7/163)，结果基本吻合。ITMIG也推荐胸外科医生在手术操作过程中，胸腺肿瘤的患者至少应该对前纵隔淋巴结进行清扫，这对于术后准确分期和预测患者远期预后有着极大的意义，但是目前暂时尚无研究证明前纵隔淋巴结清扫对于降低术后复发率及提高胸腺肿瘤患者远期生存率有所帮助，这有待于我们胸外科医生的进一步系统性研究。

另外，对小纵隔肿物我们又进行了良恶性肿物的对比，其中发现年龄、性别、吸烟及饮酒史方面，与肿物的良恶性之间无明显相关；但是，良性纵隔肿物的病程较恶性纵隔肿物明显长，考虑其与术前随诊时间相关，如胸部CT提示为前纵隔囊性肿物，其可长时间观察，且肿物直径的增长并不明显。

前纵隔肿物的传统处理方式首选是外科手术切除。正中开胸纵劈胸骨行胸腺扩大切除术是最经典的胸腺肿瘤手术入路，因其暴露前纵隔良好，能够充分保证切除胸腺的根治性。但是，自21世纪以来微创外科技术发展迅速，与正中开胸手术方式相比，胸腔镜手术因其出血少、创伤小、术后恢复快等优点，越来越受到广大胸外科医生及临床患者的青睐。其中又以肋间胸腔镜入路及剑突下胸腔镜入路为临床广泛应用，其优缺点各有论证不一。而在本研究中因小纵隔肿物直径较小，所以通过正中开胸、肋间胸腔镜或剑突下胸腔镜入路进行手术操作基本均可完成，但是肿物侵及大血管(如无名静脉)，在保证不损害血管的情况下，开胸手术操作性更强、风险性更低。研究中我们发现，良性纵隔肿物的手术时间及术后住院时间较恶性纵隔肿物明显缩短，因为良性纵隔肿物与周围组织、血管、神经及脏器的关系清楚，无粘连及侵犯，无需行肺、血管及心包等部分切除，故操作更为顺畅，节约了手术操作时间，从而降低了术后并发症的风险、且术后恢复更快，也使住院时间明显减少。

综上所述，小纵隔肿物(≤3 cm)以中年人多发，与性别、吸烟及饮酒史等方面无关，既往有其他恶性肿瘤病史的患者更易发生前纵隔肿物，其中以胸腺瘤/癌为主，虽然分期较早，但恶性肿瘤占比较高，建议早期发现后及时治疗。且早期手术干预，亦能减少术前随诊导致的恶性肿物快速增大，降低手术时间及术后住院时间，从而使患者获益。本研究为单中心研究，专业性较强，数据量较少，需要进一步加强综合性对比。