脊柱内镜下椎板间入路手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

户小伟，张希彦

（安阳市第三人民医院/安阳市心血管病医院 骨科一病区，河南 安阳 455000）

外科手术是治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的常用方式，脊柱内镜下腰椎间盘切除术因具有安全性高以及术后恢复快等优势在LDH患者中应用较为广泛，可减轻患者腰痛症状，提高生活质量［1-2］。椎间孔入路内窥镜下腰椎间盘切除术是治疗LDH的传统手术术式，通过椎间孔进入患者病变节段，可有效缓解患者临床症状，控制疾病进展［3］。但椎间孔入路受到髂嵴和狭窄椎间孔的影响，经皮穿刺难度较大，手术操作流程较为繁琐，且患者与操作者承受X线辐射较多，在一定程度上增加手术失败风险，降低患者手术治疗获益［4］。因此，临床需寻找其他入路术式提高患者手术治疗效果。脊柱内镜下椎板间入路手术利用患者脊柱节段较宽的椎板间间隙，其操作与传统开放手术入路相似，但术中穿刺更为简便，X线透视时间相对较短，对患者术后恢复具有积极意义［5］。鉴于此，为进一步明确脊柱内镜下椎板间入路手术效果，本研究旨在探析脊柱内镜下椎板间入路手术治疗LDH应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年10月至2021年10月安阳市第三人民医院收治的278例LDH患者作为研究对象。根据随机数表法将其分为对照组（139例）和观察组（139例）。对照组：男97例，女42例；年龄20～60（47.28±2.38）岁；LDH类型中央型57例，旁中央型39例，脱出/游离型43例；发病节段L4～L576例，L5～S1间隙63例。观察组：男91例，女48例；年龄21～63（48.06±2.42）岁；LDH类型中央型67例，旁中央型34例，脱出/游离型38例；发病节段L4～L572例，L5～S1间隙67例。两组一般资料（性别、年龄、LDH 类型、发病节段）比较，有可对比性（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入标准：①LDH符合第9版《外科学》［6］中诊断标准，且经临床表现、腰椎X线等检查确诊；②存在单侧腿痛，且经严格保守治疗3个月后无效；③符合手术指征，且手术进程顺利；④患者对本研究知情，并签署知情同意书；⑤于安阳市第三人民医院接受手术。（2）排除标准：①既往存在腰部创伤史；②患者椎间盘极外侧突出或存在严重钙化；③全椎管狭窄；④既往存在腰椎手术史；⑤既往存在骨质疏松病史；⑥合并心力衰竭、冠心病等心血管疾病；⑦合并马尾神经压迫症；⑧合并脊柱恶性肿瘤；⑨合并风湿疾病；⑩转院至安阳市第三人民医院接受治疗。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 接受经椎间孔入路手术治疗。患者俯卧于手术台，接受局部麻醉，根据患者棘突标记后正中线，且于患者髂棘的皮肤外周进行投影，标记S1关节突上缘和L5～S1节段椎间盘突出靶点的连接线，将棘突中线附近10～15 cm作为穿刺点。局部浸润麻醉后，借助C臂机穿刺，经透视确定穿刺针沿S1上关节突并抵达靶点部位、自侧位沿着S1上关节突达到S1椎体后上缘作为最佳进入位置。放入导丝，于穿刺进入点做纵切口抵达深筋膜层，逐层放置扩张套管。插入过程中，若患者存在下肢疼痛剧烈情况，暂停插入并修整角度防止损害神经组织；当插入过程中遭受阻塞，可采用环锯扩大椎间孔。留置工作套管后，借助内窥镜系统，清扫外周组织，详细检查硬膜囊以及神经根，去除突出髓核组织，并及时修整内窥镜角度确定完全切除。采用射频止血并对纤维环进行射频消融、纤维环成形术。待复查后确定神经根良好、硬膜囊恢复正常搏动后，取出套管，逐层缝合。

1.3.2 观察组 接受脊柱内镜下椎板间入路手术治疗。患者全身麻醉成功后 俯卧于手术台，腹部垫腰桥，于正位透视下，投影椎板间的手术节段，确定关节突关节内侧为穿刺点，用环锯去除内侧部分关节突关节，并将套管逐层放置入椎板间隙、黄韧带外侧，放置工作套管，确定投影处位置准确，放置内窥镜系统，并于内窥镜下采用夹持钳和射频电极消除黄韧带的外周细软组织。之后于黄韧带外周部分开窗，打开黄韧带，将套管顺着黄韧带置入椎管内部，观察外突的髓核组织以及被压迫的神经根组织。显露受压的神经根，而后再接受椎间盘探查以及摘除髓核。之后，进一步向外、向上以及向下探查。取出突出的髓核，并修整内窥镜位置并确认完全摘除。最后，采用射频止血并对纤维环进行射频消融、纤维环成形术，后续步骤与对照组一致。

1.4 观察指标 （1）手术及恢复相关指标。手术时间、C臂X线照射次数、术后卧床时间以及住院时间。（2）手术优良率。术后1个月，采用腰椎Oswestry功能障碍指数问卷表（the Oswestry disability index，ODI）［7］评估患者手术优良率，该表包含单项功能、疼痛对睡眠影响和个人综合功能3个维度，共有10个条目，每条0～5分，总分值为0～50分，根据分值将患者手术效果分为优（0～13分）、良（14～27分）、中（28～45分）、差（46～50分），优良率为优、良例数之和与总例数之比。（3）术后并发症。比较术后椎间盘感染、髓核残留、腹膜后血肿等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分数（%）表示，两组间比较采用χ2检验。检测水准α＝0.05。

2 结果

2.1 手术及恢复相关指标 观察组手术时间、术后卧床时间、住院时间短于对照组，C臂X线照射次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s）

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min C臂X线照射次数术后卧床时间/d住院时间/d对照组 139 68.22±9.24 12.42±2.04 2.04±0.87 5.97±1.28观察组 139 57.35±8.46 7.05±1.38 1.24±0.15 5.37±1.04 t 10.230 25.706 10.684 4.289 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手术优良率 术后1个月，观察组手术优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术优良率对比［n（%）］

2.3 术后并发症情况 观察组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症情况对比［n（%）］

3 讨论

LDH多因患者腰椎各部位存在不同程度的病变，导致脊柱内结缔纤维组织损伤，椎间盘组织外突，压迫神经根组织，引发神经性疼痛，影响患者自我活动能力，降低生活质量［8］。内窥镜下腰椎间盘切除术是临床常用的治疗LDH的方式，可有效去除脊柱内病变组织，缓解疾病进展，提高患者腰椎功能，临床疗效确切［9］。但仍有部分患者接受椎间孔入路术后脊柱受到损伤，严重者甚至需接受二次手术，降低患者手术治疗获益，不利于患者恢复。因此，需寻找其他术式改善患者临床症状。

椎板间入路手术是利用人体椎板间隙作为手术入路，并于后方椎板间进入，与临床大部分脊柱外科医生操作习惯相符，对LDH有更好的减压效果［10］。本研究结果显示，观察组手术时间、术后卧床时间、住院时间短于对照组，且C臂X线照射次数少于对照组，表明脊柱内镜下椎板间入路手术治疗LDH患者效果显著，可减少C臂X线照射次数，促进术后恢复。原因在于，椎板间入路手术在术中可借助扩张器在黄韧带外周放置工作套管，还可借助内镜对黄韧带进行开窗，并去除黄韧带，后通过外旋工作套管冲破黄韧带，这种操作流程更易抵达患者神经根肩部，术中操作更为方便，对缩短手术时间和减少C臂X线照射次数具有积极意义；椎板间入路手术对神经根组织产生的干扰较少，可减轻术中对患者造成的损伤，缩短术后卧床时间以及住院时间，促进患者恢复［11-12］。此外，本研究结果还显示，观察组术后1个月手术优良率较对照组高，说明脊柱内镜下椎板间入路手术治疗LDH患者疗效显著，可提高手术优良率。原因在于，椎板间入路手术可充分去除腰椎侧隐窝骨性、厚重韧带组织以及椎间盘来源压迫神经根组织，可即刻缓解临床症状，手术效果确切［13-14］。此外，椎板间间隙平均可达32 mm，并且该区域硬膜囊内仅含有骶从神经，黄韧带的厚度也相对较薄，为实施手术提供了天然条件，术中更易放置工作套管，且易采取椎管探查，对清除髓核组织具有积极意义，进而提高手术优良率［15-16］。最后，本研究结果显示，两组术后并发症发生率与对照组比较无明显差异，说明椎板间入路以及经椎间孔手术安全性可，但因本研究随访时间较短，研究结果也有局限，关于两种手术方式治疗LDH的安全性及远期效果还需今后进一步研究证实。

综上所述，脊柱内镜下椎板间入路手术治疗LDH患者效果显著，可提高手术优良率，减少C臂X线照射次数，促进术后恢复。