阴道残端圆韧带悬吊术对腹腔镜全子宫切除术后患者盆底功能的影响

潘琦文 黄春绘 李建湘 陆国华 韦飞迎

广西壮族自治区河池市人民医院妇科，广西河池 547000

子宫切除术是治疗各种子宫疾病的常用手段， 近年来随着现代微创医学的快速发展，腹腔镜全子宫切除术得到了广泛应用，减轻了手术对患者的创伤[1]。虽然腹腔镜全子宫切除术属于微创术式，但是部分患者术后可能会出现盆底功能障碍，主要是由于手术破坏盆腔自主神经以及骨盆腔解剖结构等引起[2]。盆底功能障碍患者主要表现为性功能障碍、尿失禁以及阴道顶端脱垂等，严重影响患者身心健康及生活质量[3]。因此，采取何种安全的辅助术式已经成为临床工作者研究的重点课题。有学者指出，在腹腔镜全子宫切除术中尽量保持盆腔自然解剖状态，有助于降低术后盆底功能障碍发生率[4]。基于此，本研究分析了阴道残端圆韧带悬吊术对腹腔镜全子宫切除患者术后盆底功能的影响，旨在减少术后阴道顶端脱垂等的发生，改善患者生活质量，从而为临床提供重要参考数据和实验基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河池市人民医院2017年1月至2018年6月收治的400例子宫良性肿瘤行腹腔镜全子宫切除患者作为研究对象，纳入标准：①年龄45～68岁；②均经影像学检查、临床表现等明确诊断为子宫良性肿瘤；③术前性生活正常；④均无手术及麻醉禁忌证者；⑤均为择期手术患者；⑥患者及家属均对本次研究知情同意。排除标准：①入组前接受盆底肌肉锻炼或者电刺激治疗者；②存在恶性肿瘤或认知功能障碍；③伴有生殖系统先天畸形、盆腔脏器脱垂或者盆底肌力障碍、尿失禁；④正在参与临床其他研究者。本研究经医院医学伦理委员会研究同意实施。

按照随机数字表法，将400例患者分为常规手术组和残端悬吊组，每组各200例。常规手术组年龄45～68岁，平均（51.58±2.39）岁；体重 52～ 78 kg，平 均（65.89±3.16）kg；学 历 水平：初中及以下93例，高中及以上107例；病情分布：子宫肌瘤70例，子宫腺肌病68例，功能失调性子宫出血62例。残端悬吊组年龄45～68岁，平 均（51.63±2.42）岁；体 重 54～ 79 kg，平 均（66.12±3.29）kg；学历水平：初中及以下98例，高中及以上102例；病情分布：子宫肌瘤72例，子宫腺肌病66例，功能失调性子宫出血62例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规手术组 常规手术组患者予以常规腹腔镜下全子宫切除术治疗，放置举宫器，超声刀依次切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带（术中根据病情，若需要切除双侧附件，则断双侧骨盆漏斗韧带）。超声刀打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫动静脉，双极电凝充分电凝、切断。同法处理对侧后，电凝钩沿举宫杯环切阴道穹隆，子宫离体，经阴道取出子宫，用1号微乔线连续左右缝合残端。

1.2.2 残端悬吊组 残端悬吊组患者予以常规腹腔镜全子宫切除术+阴道残端侧对侧缝合+同侧圆韧带悬吊术治疗，常规切除术子宫手术方法同常规手术组，用1号微乔线先横行缝合道格拉斯窝打结，两线带针向中部行“∝”缝合，同法缝合对侧后于中间同时将4根线拉紧，同向打结，1号非可吸收线分别将两侧阴道残端固定缝合于同侧圆韧带上，缝合后阴道上下活动度保持在1～2 cm。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术情况，包括术后并发症、手术时间、术中出血量、肛门排气时间以及住院时间；术后随访3～36个月，比较两组患者性生活质量、盆底肌肉肌力以及压力性尿失禁、阴道顶端脱垂发生率。①性生活质量：通过中国女性性生活质量问卷进行评价[5]，该问卷包括性反应、性态度、性满意度、性体像、性交流与调适以及性交痛与情绪6个维度，由38个条目组成，采取5级（1～5分）评分法，问卷满分为190分，得分越高表明性生活质量越高。②盆底肌肉肌力：通过人工指检法进行测试[6]，共分为6级（0～5级），其中0级为手指没有感觉到肌肉收缩，5级为能够持续对抗手指压力时间≥5 s，且可至少重复5次；级别越高表示盆底肌力越高。③压力性尿失禁：通过国际尿控协会中的标准进行评价[7]，共分为5级（0～4级），其中0级为无压力性尿失禁，4级为卧床时出现尿失禁，级别越高表示尿失禁程度越严重。④阴道顶端脱垂：通过盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）进行评价[8]，共分为5级（0～4级），阴道残端为C点，0级为C点在阴道总长度与阴道总长度-2 cm之间，4级为C点脱垂超过阴道总长度-2 cm。

1.4 统计学处理

通过SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料应用均数±标准差（）表示，采用t检验；不同时间点数据采用单因素方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

残端悬吊组手术时间明显长于常规手术组（P＜ 0.05）；两组患者术中出血量、肛门排气时间、住院时间以及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者压力性尿失禁、阴道顶端脱垂发生情况观察

术后3、12、36个月，残端悬吊组压力性尿失禁、阴道顶端脱垂发生率均明显低于常规手术组（P＜ 0.05）。组内比较，残端悬吊组、常规手术组患者术后36个月压力性尿失禁发生率均显著高 于 术 后 3、12 个 月（χ2=14.508、9.375、27.268、10.050，P＜ 0.05）；残端悬吊组术后 36个月阴道顶端脱垂发生率显著高于术后3个月（χ2=6.564，P＜ 0.05），与术后12个月比较，差异无统计学意义（χ2=0.623，P＞ 0.05）；常规手术组患者术后36个月阴道顶端脱垂发生率均显著高于术后3、12 个月（χ2=22.108、4.352，P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者压力性尿失禁、阴道顶端脱垂发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者盆底肌肉肌力观察

术后3、12、36个月，残端悬吊组盆底肌肉肌力明显高于常规手术组（P＜ 0.05）。组内比较，残端悬吊组术后36个月盆底肌肉肌力与术后3、12个月比较，差异无统计学意义（Z=0.518、0.000，P＞ 0.05）；常规手术组术后36个月盆底肌肉肌力明显低于术后 3 个月（Z=2.058，P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者盆底肌肉肌力比较[n（%）]

2.4 两组中国女性性生活质量问卷评分观察

术后3、12、36个月，残端悬吊组中国女性性生活质量问卷评分均明显高于常规手术组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组中国女性性生活质量问卷评分观察（分，x ± s）

3 讨论

临床上，腹腔镜全子宫切除术已经成为子宫良性肿瘤患者治疗的重要手段，不过越来越多的学者指出，全子宫切除术将子宫主、骶韧带切断，破坏了盆底结构完整性，改变了盆底整体解剖结构及机体的生理状态，造成盆底功能障碍，从而导致阴道顶端脱垂等并发症的发生[9]。全子宫切除术常导致盆底神经丛的损伤，支配膀胱的盆底神经受损，而导致膀胱收缩力减弱和丧失；在行全子宫切除术之后，膀胱位置过度后倒，造成排尿不畅，从而增加尿失禁的发生率。另外，全子宫切除之后，使得阴道顶端失去圆韧带、主韧带以及骶部牵拉作用，从而导致部分患者盆底肌肉肌力降低[10]。因此，对于行全子宫切除术的患者而言，需要在术中尽可能恢复患者盆腔生理解剖结构，以避免或者减少术后盆底功能障碍等并发症的发生。

有研究指出，在全子宫切除术中将阴道悬吊于骶主韧带与附件上，可以保持盆腔生理解剖结构[11]。基于此，本研究分析了阴道残端圆韧带悬吊术对腹腔镜全子宫切除术后患者盆底功能的影响，并与常规腹腔镜全子宫切除术进行了对照，结果发现，残端悬吊组压力性尿失禁、阴道顶端脱垂发生率均明显低于常规手术组，而盆底肌肉肌力明显高于常规手术组。杨静等[12]的研究结果显示，腹腔镜子宫切除阴道残端骶韧带悬吊可降低阴道残端脱垂发生率，且可减轻盆底功能障碍，这与本研究结果相近。阴道残端侧对侧缝合+同侧圆韧带悬吊术的优点有经中心性牵引修复盆底组织，侧对侧缝合加固了骶、主韧带、阴道顶端的侧角与圆韧带缝合，成为阴道顶点新的支持基础，可修补中骨盆缺陷，因而阴道残端圆韧带悬吊术可减轻对腹腔镜全子宫切除术后患者盆底功能的影响，最终减少了阴道顶端脱垂以及尿失禁的发生[13]。

腹腔镜全子宫切除术患者术后性生活质量受到多个方面因素影响，包括术后身体健康状况、心理、生理以及配偶情绪等因素[14]。同时，在腹腔镜全子宫切除术患者中，宫颈被切断之后导致宫颈黏液分泌减少，从而引起性生活质量降低[15]。本研究中通过随访发现，术后3、12、36个月，残端悬吊组性反应、性态度、性满意度、性体像、性交痛与情绪得分以及中国女性性生活质量问卷总分均明显高于常规手术组，这与史文丽[16]的研究结果相近，说明阴道残端圆韧带悬吊术可减轻腹腔镜全子宫切除术对患者性生活质量的影响。常规全子宫切除术使得患者阴道正常解剖结构被破坏，不仅造成阴道弛豫，而且增加了性交痛。阴道残端圆韧带悬吊术并未破坏患者阴道的穹窿结构，保留了阴道的生理功能，因而可减轻对性生活质量的影响。阴道残端圆韧带悬吊术虽然增加了手术时间，其原因主要为术中操作相对增多，因而手术时间延长，不过没有增加术后并发症发生率以及术中出血量等，说明该术式安全性比较满意，未增加对患者的创伤。

综上所述，阴道残端圆韧带悬吊术能有效保护腹腔镜全子宫切除术后患者的盆底功能，减轻对性生活的影响，降低阴道顶端脱垂以及压力性尿失禁发生率。由于受到研究时间以及人力等多个因素的影响，本研究观察指标不够全面，观察时间点不够细致，调查项目有限，未严格划分研究对象的年龄，可能影响本次课题研究实验结果，不足以完全反映出整体实际情况，其说服力还有待于进一步研究证实。在后续的研究中，进一步探寻全子宫切除术患者盆底功能障碍的相关机制，为患者提供合理有效的干预措施。