腹腔镜根治术与传统开腹手术治疗结直肠癌的近期疗效、生活质量及长期生存的对比分析

王东，陈健，陈波，罗水祥

614000四川 乐山，乐山市市中区人民医院 普外科

结直肠癌作为临床高发的消化道恶性肿瘤之一，致死率较高，严重威胁人类的生命健康[1]。已有流行病学调查研究表明，随着社会的发展，人们生活水平的日益提高，生活方式和饮食结构逐渐改变，结直肠癌的发病率正呈现逐渐上升的趋势[2-3]。传统开腹手术治疗结直肠癌具有操作视野清晰开阔，操作灵活方便，肿瘤切除彻底等优势，但由于其对患者机体损伤较大，免疫系统受到严重破坏，造成机体不良应激反应的发生，给患者术后康复带来了较大的困难[4-5]。随着我国腹腔镜手术技术在结直肠手术中的应用日臻成熟，腹腔镜结直肠手术在技术层面上已经趋近成熟并已达到国际先进水平[6]。因此，本研究旨在通过比较腹腔镜根治术与传统开腹手术对结直肠癌患者近期疗效、远期生存及生活质量的差异，进一步探讨腹腔镜手术的优势，进一步推动基层医疗机构腹腔镜技术在结直肠手术中的应用和推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015年1月至2018年1月期间，医院收治的100例行腹腔镜根治术的结直肠癌患者作为研究组，另选择100例同期在我院行传统开腹手术治疗的结直肠癌患者作为对照组。纳入标准：1)经实验室常规检查、影像学及病理组织学检查确诊，符合结直肠癌诊断标准者[7]；2)无腹部手术史，符合手术治疗指征者；3)未见明显浸润及远处转移者；4)临床与随访资料齐全者。排除标准：1)存在肿瘤相关放化疗治疗史者；2)合并严重基础疾病者；3)合并其他恶性肿瘤者；4)腹腔内存在炎症、腹水或严重粘连者。

研究组纳入男性60例，女性40例，年龄48～71岁之间，平均年龄(64.27±9.14)岁；肿瘤部位：直肠30例，乙状结肠50例，升结肠15例，降结肠5例；TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例。对照组纳入男性55例，女性45例，年龄46～72岁之间，平均年龄(63.03±8.44)岁；肿瘤部位：直肠25例，乙状结肠55例，升结肠10例，降结肠10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期49例，Ⅲ期12例。两组患者在性别组成，平均年龄，肿瘤部位以及肿瘤分期等一般资料方面比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者术前24 h均流质饮食，并注意保持营养均衡。研究组患者给予腹腔镜根治术进行治疗，具体方法为：患者取结石位，采用气管插管进行全身麻醉，CO2建立人工气腹，压力维持为12～14 mm Hg，依据患者肿瘤的具体位置，选择五孔法手术路径，辅助切口长度控制在5～6 cm，置入腹腔镜对腹腔进行探查，确认病变部位及淋巴结转移情况，腹腔镜下行肠断系膜分离，结扎系膜血管，切除原发病灶，清扫区域淋巴结等，术后进行肠吻合。对照组患者给予传统开腹手术治疗，具体方法为：患者取平卧位，采用气管插管进行全身麻醉，绕脐正中作长度为10～15 cm的切口，常规进行病灶探查，依据肿瘤的位置和大小选择具体的手术方案，将病灶与周围组织进行有效分离，术后进行肠吻合。两组患者术后常规禁食、胃肠减压，给予预防抗感染、营养支持等处理。

1.3 评价指标

分别对两组患者治疗前后的临床指标、炎症应激指标、免疫应激指标以及术后并发症发生情况进行比较和分析。临床指标包括手术时间，肠蠕动恢复时间，肛门排气时间和住院时间等；炎症应激指标包括皮质醇，IL-6和C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平；免疫应激指标包括外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平；并发症包括切口感染、吻合口瘘以及肠梗阻等。

采用胃肠生活质量量表(Gastrointestinal Qality of Life Index,GIQLI)分别于手术前、术后1个月、术后6个月、术后12个月对患者的生活质量进行评价。GIQLI量表包括自觉症状、躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动和特殊疾病状况共5个维度，涉及36个条目。每个条目按实际程度由低到高分为5个选项(分别计0～4分)，条目得分分值相加为维度分，维度分总和为量表得分，GIQLI分值越高，则表明患者生活质量越高。

采用门诊随访、电话随访的方式对患者术后生存情况进行随访，起点时间为患者手术日开始计算，截止日期为2021年1月31日，所有患者均随访3年或至患者出现肿瘤死亡。比较两组患者的3年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布或近似符合正态分布的连续性计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；对不满足正态分布的连续性计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Shapiro-Wilks秩和检验；计数资料以百分率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算中位生存时间和生存率，采用Log-rank检验比较两组患者的生存率的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床指标比较

与对照组相比，腹腔镜组患者肠鸣音恢复时间[(2.59±0.26)h]、肛门排气时间[(29.93±3.79)h]以及住院时间[(9.89±3.86)d]均明显缩短，经过统计学分析，差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 2组患者临床指标比较

2.2 2组患者手术前后炎症应激指标比较

与对照组相比，腹腔镜组患者术后1天炎症应激指标皮质醇[(357.98±43.85)μg/L]，[IL-6(62.49±7.34)ng/L]和[CRP(23.48±8.74)mg/L]明显降低，经过统计学分析，差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 2组患者手术前后炎症应激指标比较

2.3 2组患者手术前后免疫应激指标比较

与对照组相比，腹腔镜组患者术后1天免疫应激指标外周血淋巴细胞亚群CD3+(45.98%±4.37%)、CD4+(41.83%±4.82%)和CD8+(28.42%±1.34%)明显提高，经过统计学分析，差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 2组患者手术前后免疫应激指标比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较

与对照组相比，腹腔镜组患者术后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症的总发生率明显降低，仅为11.00%，经过统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较

2.5 2组患者生活质量比较

术前GIQLI评分间无明显差异(P>0.05)；术后1个月，两组患者生活质量均出现明显下降，但研究组仍明显优于对照组(P<0.05)；术后6个月，两组患者生活质量均得到明显恢复，研究组患者生活质量大致恢复至术前水平，而对照组则恢复相对较差，组间差异明显(P<0.05)；术后12个月，两组患者生活质量均得到较大幅度提高，且研究组明显优于对照组，组间差异明显(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组患者两组患者生活质量比较

2.6 研究组和对照组患者术后3年生存率比较

Kaplan-Meier分析显示，研究组3年生存率为47.59%，对照组为45.31%，组间比较无明显差异(P=0.641)(图1)。

图1 2组患者术后3年生存率比较

3 讨 论

结直肠癌作为临床较为常见的恶性肿瘤，多发于40～50岁人群，主要与生活作息和饮食不规律等因素有关，该病病死率仅次于肺癌和肝癌，给患者的身体健康带来极大的危害[8-10]。结直肠癌发病早期无特异性表现，随着病情的逐步恶化，则会出现腹部疼痛、尿血以及重度便血等症状，因而，对于该病的治疗关键就在于能够早发现、早诊断和早治疗[11-12]。目前，临床上对于结直肠癌治疗的最有效方法为以手术为主的综合治疗，而腹腔镜以其显著的特点得到了结直肠手术患者的广泛认可[13-14]。

手术在治疗疾病的同时往往会给机体造成较大的创伤，使得患者在术后需要很长的一段时间进行康复。本研究结果表明，采用腹腔镜治疗的结直肠手术患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间以及住院时间等手术相关指标均明显改善，但手术时间有所延长，这与闵泽等[15]人的研究结果基本一致，表明腹腔镜能够有效的缓解结直肠癌患者的临床症状，但由于手术对医师的熟练程度要求较高，技术不娴熟的医师则会造成手术时间的延长，因而应进一步加强腹腔镜手术医师的培训。本研究结果表明，采用腹腔镜治疗的结直肠手术患者术后并发症总发生率明显降低，这与苏德望等[16]的研究结果相似，表明腹腔镜手术能够减少对患者机体的创伤，从而降低相关并发症的发生。

应激反应是机体在受到内外界刺激时而产生的非特异性全身反应，是机体适应环境，自我保护能力的体现。同时，炎症应激指标和免疫应激指标均是评价术后康复的重要指标。本研究结果表明，采用腹腔镜治疗的结直肠手术患者术后1天炎症应激指标皮质醇，IL-6和CRP水平均明显降低，与潘文君等[17]人的研究结果相似，表明机体腹腔镜手术应激期反应相对较小，与腹腔镜手术创伤较小有关；本研究结果表明，采用腹腔镜治疗的结直肠手术患者术后1d免疫应激指标外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+水平均明显提高，这与冯会和等[18]人的研究略相同，说明腹腔镜手术患者的免疫影响程度相对较小，降低了免疫功能的抑制，从而促进患者免疫功能的恢复。

本研究结果显示，术前，两组患者GIQLI评分间无明显差异(P>0.05)；术后1个月，由于手术创伤及术后并发症所致，两组患者生活质量均出现明显下降，但研究组仍明显优于对照组(P<0.05)；随着时间的推移，手术本身的影响越来越弱，术后6个月，两组患者生活质量均明显恢复，研究组患者生活质量大致恢复至术前水平，对照组恢复相对较差(P<0.05)；术后12个月，两组患者生活质量均得到大幅提高，且研究组明显优于对照组(P<0.05)。Kaplan-Meier分析显示，腹腔镜组3年生存率为47.63%，开腹组为45.26%，组间比较无明显差异。可见，腹腔镜结直肠癌根治术可以取得和常规开腹结直肠癌根治术相当的远期疗效。

综上所述，腹腔镜对结直肠手术患者疗效确切，降低患者并发症的发生，减轻患者炎症应激反应和免疫应激反应的发生，降低术后并发症发生率，患者生活质量得到明显改善，远期疗效与开腹术相当，值得进一步推广应用。

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