针刺醒神六穴对改善全麻术后早期认知障碍症状的疗效

张久超 王 琛 萧扬飞 郭奥林 刘宗宇 张继党 焦凤丽 王学涛

1 山东中医药大学第二附属医院骨科 山东 济南 250001；2 山东中医药大学第二附属医院麻醉科 山东 济南 250001

随着我国人口平均寿命逐步提高，老年人髋部骨折及退变的发生率不断升高。常见的髋部疾病包括骨质疏松症导致的股骨颈骨折、髋关节炎、股骨头坏死等，这类疾病的终极治疗手段为人工全髋关节置换手术。对于可以耐受手术的老年患者而言，全身麻醉仍是最为可靠安全的麻醉方案，但术后早期认知障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的发生率居于较高水平，在30%～40%左右。因此，有效治疗全麻术后早期认知障碍是提高手术疗效，改善医患关系，促进骨科康复的重要任务之一。目前我国医疗卫生领域大力提倡中医药诊疗技术的研究和应用，如何将针刺等具有中医药特色的治疗手段应用于临床手术科室成为新的研究方向。我院对60例患者在全身麻醉下行人工全髋关节置换术，并于术后常规行针刺治疗，对针刺治疗效果及经验进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年10月至2021年3月期间我院收治后在全身麻醉下行人工全髋关节置换术，并于术后发生POCD的老年患者共60例，其中女性41 例，男性19例，年龄为62～81岁。患者于术后第1天出现意识较术前下降即入组。其中骨折(股骨颈骨折，股骨转子间骨折)患者43例，髋关节退变(髋关节炎、股骨头坏死)患者17例，均行单侧髋关节置换术。随机分为针刺组30例与对照组30例，两组患者的性别、平均年龄、平均手术和麻醉时间、术中出血量等基本信息比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 两组患者基本信息的比较

1.2 针刺方案 针刺穴位取百会及双侧神门、合谷、内关、足三里、三阴交。采用0.45 mm×50 mm 毫针针刺，以肌肉或者针柄微颤为度，时长30 min。选择疏密波，以密波18 Hz为主，疏波设置为3 Hz。刺激强度设定以泻法为主，以补法为辅。操作仪器为G6805-2 型电针仪。

1.3 评价指标 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)用于疼痛的评估。简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)作为认知障碍检查方法，是对思维定向力、注意力、计算能力、语言能力和记忆能力进行评估的心理测验工具。社会功能活动调查量表(functional activities questionnaire，FAQ)主要评价患者日常生活独立能力，对早期认知障碍敏感性较高，主要用来评定一些早期复杂认知功能活动情况。

2 结果

与术前比较，两组术后不同时间点的VAS评分、MMSE评分、FAQ评分均有明显改变，P<0.05或<0.01。术后第5天，与对照组比较，针刺组的VAS评分、MMSE评分、FAQ评分均有改善(P<0.05)，其中VAS评分明显降低。而术后第1天和第14天，两组的VAS评分、MMSE评分、FAQ评分差异无统计学意义。这说明，术后行针刺醒神六穴对于缓解患者早期意识障碍，减轻术后疼痛有明显的疗效。

表4 两组手术前后VAS评分的比较

表5 两组手术前后MMSE 评分比较

表6 两组手术前后FAQ评分比较

3 讨论

术后POCD在临床上表现为语言能力、记忆力、注意力和社交能力的降低。POCD患者与家属、医生沟通下降，饮食量下降，下地行走推迟, 住院时间明显延长，医疗费用显著增加。其严重影响患者术后身体机能的康复[1]。关于POCD发病率的报道不一，发病率在20%至40%不等[2]，和样本量大小以及各家医院术后对POCD的评价标准有关。年龄大于70岁的老年患者的POCD发病率多于年轻患者。我院老年人全麻术后POCD发病率可达40%以上，术后发生短期意识障碍的老年患者高达80%。这与老年病人术前多合并系统疾病，如高血压病、糖尿病以及心脑血管病变有关，这些病变可以使血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退。而麻醉用药在POCD的发病上也起到重要的作用。即使全身麻醉药物剂量不高，包括术后止痛泵内的药物，也会在一定程度上促使患者出现POCD症状。东莨菪碱、阿托品等抗胆碱药物诱导患者出现与剂量相关的记忆功能损害。苯二氮卓类药物和其他代谢缓慢的镇静药可造成术后短暂的认知功能降低。常用的亚麻醉浓度的药物，包括安氟醚、异氟醚和氧化亚氮等的使用也对认知功能影响有类似作用[3]。

中医学将术后POCD列入“失眠”“痴呆”“健忘”等中医病证的范畴。病位在脑，多认为与心、肾、肝、脾、肺等脏腑功能失调关系密切，其证候特征以本虚标实为主，实为标、为痰浊瘀血，虚为本、气血亏。

随着中医药学研究的进展，越来越多的医师采用各种形式的针刺疗法对术后POCD进行中西医结合治疗。针刺作为中国传统医学的特色疗法，因具有适应性广，副作用小且成本低廉等优势而逐渐被人们接受。本研究依据“醒脑开窍”的原则，针刺穴位取百会及双侧神门、合谷、内关、足三里、三阴交。百会穴为局部取穴，是调节大脑功能的要穴，有安神定志之功。《针灸资生经·心气》指出“百会治中风心烦，惊悸健忘”[4]。神门为手少阴心经的要穴，可治疗神经衰弱、癔症和精神分裂等。合谷属手阳明大肠经，“面口合谷收”，合谷是治疗头面部疾病的经验取穴。《循经考穴编》指出“凡一切头面诸证及中风不语……头风目疾，合谷无不治之”。内关穴属手厥阴心包经，具有宁心安神等影响思维意识的功效。足三里是具有一定调节免疫功能的常用穴位，是人体保健的要穴。三阴交穴位乃脾经、肝经、肾经交会穴，老年术后补益的辨证取穴。针刺三阴交可以滋阴补肾生髓，髓注于脑，可以补脑养神开窍促醒[5〗。

针刺这六穴既有局部取穴，又有寻经取穴。诸穴合用，体现了脑与脏腑之间的整体性，共奏开窍醒神、补益脾胃之功。针刺六穴位均在患者仰卧位状态下进行，并且位置远离手术操作的髋关节，操作方便安全。全部患者未出现晕针等严重的针灸合并症，局部针刺偶有疼痛，采取热敷等治疗进行缓解。

目前国内中医学界已经对针刺治疗POCD开展了相关研究。尹正录等[6]研究针刺前后血清IL-1β的变化发现，经皮穴位电刺激可降低高龄髋关节置换术术后POCD的发生率。本研究显示，术后积极行针刺治疗，VAS评分、MMSE在术后第5天均降低，而FAQ评分在术后第5天升高。虽然在术后第14天，两组精神意识指标数据趋同，但针刺组仍略好于对照组，可见其对缓解疼痛、促进意识恢复均有疗效。

综上所述，全麻术后早期针刺穴位可提高认知水平减轻疼痛，进而降低血栓及褥疮风险，增进饮食。