针灸治疗乳腺增生症刺破心脏致延迟性心脏压塞死亡1 例

塔拉甫·托坎，乌都木丽，阿仙姑·哈斯木

新疆医科大学基础医学院 新医司法鉴定所，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054

1 案 例

1.1 简要案情

王某，女，25 岁，某年5 月13 日因乳腺结节（乳腺增生症）至某诊所行针灸治疗，在胸部针灸穿刺时突然坐起，后出现晕厥、呕吐、大汗淋漓等症状，随即转至当地医院就诊，予输液治疗，症状有所好转后回家。回家后自感胃部不适，5 月17 日晨起时感觉心慌、胃疼、出冷汗，送往上级医院。

入院后王某突发意识丧失，无生命体征，面色苍白，口唇发绀，无颈动脉搏动；双侧瞳孔直径均为3.5 mm，对光反射消失；四肢无自主活动，病理征未引出；经抢救无效于当日宣告临床死亡。

1.2 尸体检验

于死后2 d 进行尸体检验。

尸表检查：成年女性尸体，尸长162 cm，发育正常，营养中等。尸斑呈暗红色，分布于背部、项背部未受压处，指压不退色。尸僵明显。全身浅表淋巴结未触及。黑色头发，长12 cm。角膜混浊，双侧瞳孔不能透视，睑、球结膜充血。口唇发绀，口鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。气管位置居中，胸廓对称。左乳房内下方触及一直径约1 cm 的圆形结节。腹部平坦，右手背及右肘关节内侧见注射针眼。双手指甲床明显发绀。余未见明显异常。

尸体解剖：头皮无损伤，帽状腱膜下未见出血，颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血；全脑质量1 150 g，小脑及脑干未见异常。颈部浅、深肌群未见出血。胸骨、肋骨未见骨折。左侧胸腔积液200 mL，右侧胸腔积液300 mL，均呈淡黄色。左侧锁骨中线第4、5 肋间见1 处针痕伴周围肋间肌出血，其对应的心包见1 处针痕伴1.5 cm×1.5 cm 出血。心包膨隆，心包内有400 g 积血及血凝块。心脏质量310 g；右心室前壁见1 cm 创口伴出血，创缘不规则伴少量纤维素样物附着，创口呈撕裂状，略呈楔形，由心外膜指向心内膜，探查发现创口与右心室贯通（图1）；左心室壁厚1.2 cm，右心室壁厚0.3 cm；三尖瓣周径11 cm，肺动脉瓣周径7 cm，二尖瓣周径9 cm，主动脉瓣周径6 cm；心肌切面未见异常，冠状动脉未见明显异常。双肺表面光滑，呈暗红色。左肺质量480 g，右肺质量530 g，切面均呈淤血状。腹腔内见淡黄色积液1 000 mL。余器官未见明显异常。

图1 心脏损伤大体解剖所见Fig.1 Gross autopsy of heart injury

组织病理学检验：蛛网膜下腔及脑实质血管扩张、充血，血管周围裂隙增宽，呈脑水肿改变。冠状动脉未见异常。右心室前壁损伤处心外膜见淋巴细胞浸润及少量纤维素渗出物附着，损伤部位心肌纤维溶解坏死，可见新生的毛细血管、成纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞构成的肉芽组织（图2）；部分区域心肌纤维呈波浪状弯曲、断裂，心肌纤维见散在出血灶，间质血管扩张、充血。肺泡壁毛细血管明显扩张、淤血，部分肺泡腔内充满水肿液，间质血管扩张、充血。肝小叶结构正常，大部分肝细胞内空泡样变性，肝中央静脉及肝血窦扩张、淤血。脾窦扩张、淤血。肾淤血。

图2 心肌损伤处肉芽组织形成Fig.2 Granulation tissue formation at the site of myocardial injury

法医病理学诊断：心脏贯通刺创，心脏压塞；肺淤血，肺水肿；脑水肿；多器官（心、肝、脾、肾）淤血。

1.3 鉴定意见

王某系胸部针灸过程中刺破心脏致延迟性心脏压塞死亡。

2 讨论

乳腺增生症是由内分泌功能紊乱引起的非肿瘤性增生性疾病，其特点是单侧或双侧乳房疼痛并伴有肿块，多见于25～45 岁的女性，其发病率居乳房疾病的首位[1-2]。目前，治疗乳腺增生症的方法较多，主要为非手术疗法。针灸疗法作为我国传统医学的特殊疗法，系通过刺激经络达到调节脏腑气血阴阳来治疗乳腺增生症[3-4]。临床上，针灸治疗可能因为操作不当、针灸针穿刺过深、刺入大血管或刺破重要器官而危及生命[5]。鉴定实践中，朱望太等[6]曾于2008 年报道1 例针灸致心脏破裂死亡。

本例中，王某在行乳腺增生症针灸治疗5 d 后死亡，颅内、颈部及腹腔内解剖均未见异常；由于针灸针细如毛发，且胸部皮肤具有弹性，使得皮肤针孔不易被发现，仅在左乳房内下方触及一直径约1 cm 的圆形结节；损伤主要为左侧锁骨中线第4、5 肋间肌针痕伴周围肋间肌出血，其下对应的心包见针痕伴1.5 cm×1.5 cm 出血，心包膨隆，心包内有400 g 积血及血凝块；右心室前壁见长1 cm 的创口伴出血，创缘不规则伴少量纤维素样物附着，创口呈撕裂状，探查发现创口与右心室贯通，该处心外膜见淋巴细胞浸润及少量纤维素渗出，心肌溶解坏死并伴肉芽组织增生。上述病理改变说明心肌损伤已有3～5 d，与5 d 前行乳腺增生症针灸治疗的案情相符。

此外，王某在胸部针灸穿刺时突然坐起后出现晕厥、呕吐、大汗淋漓等症状，分析认为，王某在胸部针灸时针灸针刺入过深，刺破心脏，导致心外膜和交感神经受到刺激，出现心律失常、意识不清、大汗淋漓等阿-斯综合征临床表现。另外，患者突然坐起，可能导致针刺加深，加重对心脏的损伤。但针灸针非常纤细，刺破心脏拔针后，由于组织具有弹性，使得针孔易于闭合，所以当时出血量并不多。随着时间的延长，创口不断撕裂、扩大，出血量也逐渐增多，于伤后5 d出现延迟性心脏压塞死亡，这与王某在输液治疗后回家自感胃部不适并逐渐感觉心慌、胃疼、出冷汗等临床表现一致。

针灸损伤心脏致死案例在实践中并不多见，临床医生在针灸治疗过程中，需要全面评估患者的一般情况，特别是较为消瘦及胸壁较薄的患者，应注意把握用针方法及穿刺深度，防止针刺过深损伤心脏、肺等重要器官。针灸治疗时如果患者出现意识不清、四肢抽搐等表现，早期诊断极为重要，应警惕是否存在损伤心脏、交感神经及刺激心外膜而诱发的严重并发症，如心脏破裂致心脏压塞、心律失常和休克等。