盆腔放线菌病1例并文献复习

张海滨，孙金娟，叶世勤

放线菌病是由放线菌所致的一种慢性感染性疾病。放线菌是条件性致病菌，通常是口咽部、胃肠道及呼吸道正常菌群的组成部分，只有在组织表面破损或黏膜完整性破坏的情况下引起感染。女性放线菌病通常由节育器的置入以及其他原因造成的生殖道黏膜损伤引起。放线菌可穿透黏膜屏障而形成感染，形成化脓或肉芽肿性炎症。盆腔放线菌病少见，有时会误诊为恶性疾病或结核。其确诊通常需要细菌培养或组织病理学检查。因为其发病率较低，且临床医生对放线菌病了解不足或缺乏关注，在其诊断及治疗中存在诸多问题。现报道我院收治的1例盆腔放线菌病并文献复习，以有助于临床医生更好地了解盆腔放线菌病，并提高对本病的认识及处理水平。

1 临床资料

患者女，65岁，因“间断下腹痛伴发热1月余，发热3 d”收入兰州大学第二医院。患者入我院前1月无明显诱因出现间断下腹胀痛，并间断发热、寒战，但从未测体温，就诊于当地医院，诊断为盆腔脓肿，医生建议患者到上级医院治疗，患者未重视，未行任何治疗后自行离开，于入我院前3 d出现高热、寒战，最高体温40℃左右，再次就诊于当地医院，给予对症治疗后仍未见明显好转，遂来我院，门诊行B超显示：盆腔偏左侧多发混合回声病灶，炎性改变并脓肿多考虑(范围约5.8 cm×3.9 cm)，并自诉近期间断高热、寒战，患者无宫内节育器(intrauterine device,IUD)置入史。妇科检查：外阴、阴道无明显异常，宫颈萎缩，外口可见簇状小息肉，子宫萎缩，前位，质地中等，轻压痛，反跳痛可疑，双侧附件区压痛，左侧为著，无反跳痛。C反应蛋白：298.37 mg/L，PCT：10.34 ng/mL，IL 6 129.6 pg/mL，血常规：WBC：16.72×109/L,NE:0.90,LY:0.07，余正常，生化：总蛋白53.3 g/L，白蛋白29.6 g/L，血钾2.89 mmol/L，胸片、心电图无明显异常。术前考虑：盆腔脓肿，低蛋白血症。于入院当日急诊下行腹腔镜下探查术，术中见：盆腔内大量黄脓性液体，肠管与腹壁粘连，分离粘连后见双侧附件均与盆腔侧壁粘连包裹，剥离过程中见大量黄色脓液流出，量约100 mL(抽取10 mL常规送细菌培养及药敏)，双侧输卵管增粗且迂曲明显，另见乙状结肠与左侧输卵管粘连，可见肠管壁增厚明显，行双侧附件切除术+盆腔粘连松解术+盆腔引流术，手术过程顺利，术后暂给予头孢唑肟钠+奥硝唑。后药敏回报结果提示：放线菌感染，遂给予青霉素G 480万单位,静脉滴注，Q 8 h，疗程2周，后口服阿莫西林0.5 g，Q 8 h，疗程6月。患者住院治疗过程中出现肠梗阻，给予对症支持治疗好转。患者出院后随访6月，盆腔B超提示无异常，再无发热等不适。

2 讨论

2.1 放线菌病的主要特点

放线菌是一种革兰氏阳性、单细胞原核微生物，在自然界广泛存在，是一种特殊类型的细菌，多数为厌氧菌，少部分为兼性厌氧，其种类众多，最常见的是以色列放线菌。放线菌病是由放线菌所致的慢性感染性疾病，具体发病机制尚不完全清楚，但一般认为放线菌正常寄居在人体口腔、肠道、上呼吸道等，为条件致病菌，但是否寄居在女性下生殖道尚不确定，有研究认为放线菌不存在于无IUD置入史的正常女性生殖道[1]；通常情况下不致病，但当放线菌寄居部分的黏膜受损或者患者免疫力低下时，放线菌会转移至黏膜下层从而致病，如阑尾穿孔以及消化道穿孔后可引起腹腔放线菌病，有报道鱼刺刺穿消化道后也可引起[2]，放线菌可穿过黏膜屏障而造成局部感染，后发生渐进性的肉芽肿性炎症，也可形成脓肿或窦道[3]，主要以局部蔓延为主，很少有沿淋巴结及血行蔓延；或者放线菌通过与其他细菌共同感染，如大肠杆菌等，在其他细菌的协同下致病。其发病以头颈部多见，盆腔少见。女性盆腔放线菌病主要有以下途径：① 通过放置IUD引起，主要发生在IUD放置后的5～10年[4]；② 由直肠经阴道逆行感染至盆腔；③ 性生活将口咽部的放线菌传播至生殖道。

2.2 放线菌病的诊断要点

放线菌病的临床表现无明显的特异性，因受累器官的不同，病程长短不一，可有数天至数月，多数呈亚急性或慢性[5]，如本例患者发病达1月之久；其常见症状与普通感染无明显区别，如腹痛、发热、体重减轻等，女性患者可有阴道分泌物增多[6-7]，同时可伴有消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐等，严重者会出现肠梗阻。查体时可有腹部压痛、反跳痛，脓肿较大时可触及包块或“冰冻骨盆”可能，常误以为恶性肿瘤。实验室检查白细胞可升高，CRP及红细胞沉降率增高，或CA125增高，很难与恶性肿瘤鉴别[8]。影像学检查如MRI、CT及B超也无特异性，多表现为盆腔包裹性积液或囊实性包块，由于放线菌可分泌蛋白水解酶，其形成的脓肿常常向周围组织浸润蔓延，影像学检查对周围器官受累有一定的价值[9]，但也不能与其他疾病鉴别。

文献报道放线菌病病理特征性表现“硫磺颗粒”样[10]，在病理检查中见到放射状菌丝即可确诊，但诊断率不足50%[9]。放线菌的培养，由于需要3周左右时间，临床上大多是术后才能明确，正如本例所示，术前很难判断，结果往往至术后常规送培养后获得，故前期诊断价值不高。其他诊断方法，如PCR、RNA测序及质谱分析[11]，虽然更为迅速及准确，但放线菌病临床发病率低，检测成本高，临床很难实现。大多数患者术中探查也与其他脓肿无明显区别，仅仅表现为脓肿，并未发现放线菌的特征性表现，这与该病临床上少见也有关，如本例患者，术中探查为普通脓肿表现，与文献报道病理诊断率低一致。

2.3 放线菌病的治疗原则

放线菌病的治疗首选青霉素或氨苄西林，要大剂量、足疗程，如青霉素，成人300～400 万U/4 h，静脉滴注，持续滴注2～6周，改为口服持续6～12月。如果对青霉素过敏，可选择阿莫西林、红霉素、多西环素、磺胺类及克林霉素等。如病情进展快，考虑混合感染者，可选择广谱抗生素。如只行手术切除病灶对盆腔放线菌病的治疗无效，需联合药物治疗，有文献报道，术后放线菌病的治疗3个月即可痊愈，有些患者1～2月后即痊愈[5,12]，可能与患者感染病灶的大小，初始负荷有关。但普遍认为，一旦确诊放线菌病，应给予足疗程、大剂量的抗放线菌药物治疗。大多数放线菌病在早期、足疗程治疗后预后良好，预后与其感染的部位相关，据报道，中枢神经系统死亡率最高[13]。盆腔放线菌病一般预后良好。

综上所述，盆腔放线菌病是一种临床上少见的、不典型的感染性疾病，由于该病患者的临床表现并不典型，早期发现难，常常被认为是普通脓肿或恶性肿瘤。所以，在临床上对于盆腔脓肿患者，应该想到放线菌病的可能，尤其是有放线菌病高危因素的患者，如果条件允许，可行B超引导下穿刺活检或细菌培养，可能会提高该病的诊断率，从而避免一些不必要的手术[14]，如果确诊，应给予足量、全疗程的抗生素治疗。希望通过本病例，进一步增强大家的对放线菌病的认识，从而做到早诊断、早治疗。