神之内涵及病机演绎❋

唐健伟，贾海骅，李志更，孙志波，翟志光，薛 凯，李玉波

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

“神”是传统中医学的重要概念，而对“神”的描述多与“形”混杂在一起，单独对“神”的内涵及活动特点阐释较少，经常与神机、脏腑等相提并论。本文依据《黄帝内经》等中医经典著作中有关“神”的论述，探讨“神”的哲学内涵和中医学内涵，并以冠心病、抑郁症、阳痿三个病症为例，从“神”的角度思考其病机，同时给出中药处方配伍建议，旨在丰富临床思维的理论依据，提高临床疗效。

1 “神”的哲学内涵

从文字发生学角度来看，“神”由“申”字演化而来[1]。《说文解字·示部》[2]曰：“神，天神引出万物者也。”“神”本义是用来解释变化莫测性的符号，用以解释难以描绘的精神现象。在古代哲学中，神是指人们对调控宇宙万物发生发展变化未知力量的概括。如《周易·系辞上》说：“阴阳不测谓之神。”《素问·阴阳应象大论篇》说：“天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”《荀子·礼论》说：“列星随旋，明暗递炤，四时代御，阴阳大化，风雨博施，万物各得其和以生，各得其养以成，不见其事，而见其功，夫是之谓神。[3]”因此，古代哲学范畴的“神”，是有关宇宙的主宰或宇宙运行的规律。

2 中医“神”的内涵

中国传统医学的“神”，是有关人体生命的认识，是古代哲学“神”的继承和发展。古代哲学有“天人合一”理论，传统中医学有“天人相应”理论，后者是在前者的基础上逐渐发展演变而来。人也可视为一个小宇宙，人的神分为先天之神和后天之神，分别称为元神和识神。明代陆西星在《玄肤论·元精元气元神论》云：“所谓元神，非思虑之神之谓也。神通于无极，父母未生以前之灵真也”[4]，表明先天之神是不受人意识支配的。北宋张伯端的《青华秘文》云：“元神者，乃先天一点灵光也……先天之性也”[5]，说明先天之神与现代的基因、DNA、遗传物质等有相通之处，精卵结合形成受精卵时即具有先天之神，从受精卵到胚胎发育的全过程，人的生命活动都是受先天之神支配。后天之神主要依赖人的自主意识，正如张锡纯云：“识神者，有思有虑，灵而不虚也”。清代黄元吉《道德经讲义》云：“到得血肉之躯既成，十月胎圆，呱地一声，婴儿落生，此时识神始具”[6]。但即使婴儿具有自主意识后，先天之神仍然存在，如心跳、呼吸、胃肠蠕动、免疫等活动不完全受自主意识控制，仍然受全部或部分先天之神支配。

可以看出，中国传统医学从人体生理活动的客观规律出发，将“精气”与古代哲学的“神”相结合，“精气”是人体生命力的要素，即物质基础，“神”乃“精气”活动的动力也是“精气”活动的结果，“神”与“精气”相辅相成，交织在一起，形成人体的“精气神”。

具体而言，中国传统医学的“神”由深至浅主要有三层含义。

第一层含义是指控制一切自然现象的内在规律。《淮南子·泰族训》说：“其生物也，莫见其所养而物长；其杀物也，莫见其所丧而物亡。此之谓神明。[7]”从宇宙天体的运行、地球的地壳运动、一年四季的季节更替，到生物的生老病死、生命体内气机升降浮沉等均有内在的规律在操控，这个客观存在的、可以被发现或认知的内在的规律就是“神”。中医学继承了传统哲学中“神”的意义，将其引申于中医学理论当中。

第二层含义是人为一切生命活动的主宰，包括人内在的生理过程和外在表现。人只要活着，体内的精微物质就无时无刻不在运动，而且片刻不能停止，这个生生不息、至死永不停止的运动过程就是“神”。《素问·五常政大论篇》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《灵枢·天年》讲：“五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”，反映了主宰生命活动的“神”虽然包含内在肉眼不可见的生理过程，但并不是神秘未知的，而是可以通过外在宏观表现来反映的，即“司外揣内”。如可以通过望神、望舌、闻声、嗅气味、切脉等诸多手段来检测人体内在的“神”运转的如何、健康与否、可治与否。《素问·上古天真论篇》中所言“形与神俱”，“形”即外在表现，“神”即内在生命力。

第三层含义是指人的思维、意识、情绪。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·本神》讲：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《素问·宝命全形论篇》说：“凡刺之真，必先治神……神无营于众物”，《素问·针解篇》言：“神无营于众物者，静志观病人，无左右视也”，《灵枢·五色》也指出：“积神于心，而知往今”，这些均是指人的精神意识、思维活动。

与此同时，“神”的保养也是中医养生的重要内容。《素问·宝命全形论篇》曰：“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真”，将治“神”的重要性摆在首位，所谓“治神”即养神、调神。《养生类纂》载：“夫人只知养形，不知养神；不知爱神，只知爱身。殊不知形者，载身之车也。神去则人死，车败则马奔”[8]，认为养生的关键就是养神。

3 神的病机演绎

基于中医“神”理论的内涵结合“神”的哲学内涵，以冠心病、抑郁症、阳痿为例，对其中医病机进行新的认识，目的在于丰富临床治疗此类疾病的手段，以期达到更好的临床疗效。

3.1 冠心病——神失养

现代医学定义冠心病为冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，因此冠心病属于典型的冠状动脉闭阻引起心肌缺血导致心肌失养。冠心病属于中医学 “胸痹”“心痛”等范畴。

现代学者认为冠心病的病机主要有阳微阴弦、痰瘀互结等，其共性均有心脉闭阻这一环节。《素问·宣明五气篇》云：“心主血”，《素问·痿论篇》曰: “心主身之血脉。”心肌是心脏活动的物质载体，心脉闭阻则心脏的泵血功能就会受到影响，从而产生生命危险。《素问·灵兰秘典论篇》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”“出”是“出令”之意，用现代白话解释，就是发号施令的意思。按照中医“神”理论的三层含义，这里的“神明”指人体的生命活动和精神意识，此句话的意思即心是人体的君主,它出令即发号司令管理人体的生命活动和精神意识。心主血脉是心主神明的前提和基础，故心脉闭阻日久使心神得不到滋养，可导致心主神明功能失调并发情志疾病。现代诸多证据表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中有64%同时患有抑郁症，有44%同时患有焦虑[9]。美国心脏病学学会认为，冠心病预后不良的重要危险因素包括抑郁和焦虑[10]。

所以说，冠心病的长期临床治疗应重视“养神”。《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”“调养其神气，故能与形俱存，而尽终其天年”。按照《黄帝内经》的经典理论，冠心病患者“养神”可以全形。建议在临床中配伍使用人参，《神农本草经》称其“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年”[11]。《本草汇言》亦云：“人参补气生血，助精养神之药”[12]，说明人参是养神要药。同时，历代医家对此还积累了丰富的养生经验，归纳起来有顺应四时、四季养生、精神平和、饮食平衡、起居有常以及移情易性、以情胜情等[13]，这些均可指导患者主动放松和入静，是以形之治助神之养，终使心神清明、七情调和，达到神色昌明的状态[14]。

3.2 抑郁症——神迷失

抑郁症以连续且长期的心情低落为主要的临床特征，常常伴有一些躯体的症状，如食欲不振、平日倦怠乏力、入睡困难或容易惊醒、身体不明原因的疼痛[15]，其病因不清，发病机制复杂，主要与单胺类神经递质减少、细胞炎性因子参与、激素水平失调、肠道菌群改变、脑区结构改变、心理-社会因素等有关。《楚辞·九章惜诵》曰：“心郁悒余诧傺兮”[16](侘傺即失意的含义)，《左传·昭公三年》云：“哀乐思虑不节致病”[17]，《管子·内业篇》记载：“忧郁生疾，疾困乃死”[18]，这些均表明我们的先辈从春秋战国起就认识到外界环境的应激事件可以导致情绪忧郁伤害身体，重则还有可能导致死亡。在传统医学发展的历史长河中，与抑郁症相同或近似的病证有“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等。

诸多学者指出，抑郁症患者不仅有精神上抑郁、焦虑、躁动等异常表现，同时还会有外在躯体功能的异常和内在脏腑功能的紊乱，两者可互为因果[19]。肝气郁结、肝郁脾虚、心失所养、肾精亏虚等是抑郁症的常见证候，疏肝理气、养心安神、调理心脾、补益肾精等是抑郁症常用的治疗方法，但是抑郁症除核心症状外，还会出现妄想幻觉、自杀倾向、绝望感等特征表现，而这些临床表现均无法完全用肝肾相关证候的病机来解释，其症状由痰蒙清窍使神迷失所致。《三因方》讲到：“七情扰乱，郁而生痰”[20]，即气机失调可以生痰；《诸病源候论·结气候》云：“结气病者，忧思所生也”[21]，即忧思过度可导致气机郁结，忧思伤脾，脾为生痰之源；另外“怪病多痰”“顽痰怪症”“百病皆由痰作祟”，也是历代医家长期临床实践中积累的经验。神主导着认知意识语言、逻辑推理判断，并统领魂、魄、志、意[22]。《灵枢·本神》提到：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆者谓之意，意之所存谓之志”。抑郁症多气机郁滞于内，痰湿内生，痰气胶着，蒙闭清窍，使神机紊乱且迷失方向，最终使魂、魄、志、意出现病理变化。

因此，在抑郁症的治疗中应注意神迷失是其病机之一，建议在临床中配伍使用细辛。《本草经》言：“久服明目，利九窍”[23]，《神农本草经百种录》云：“其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也”[24]，《本草正义》言：“细辛，芳香最烈，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通关节，外之行孔窍而达肌肤”[25]，说明细辛通窍功能十分强大，有助于打通各关节，使神回到正常的路径上来。

3.3 阳痿——神失调

阳痿现代医学称为勃起功能障碍，是指阴茎不能勃起或者能勃起但是不能维持至满意的性交，并持续至少3个月。阴茎海绵体血管充血功能正常是阴茎生理性勃起的生理基础。阳痿不危及生命，但与患者的生活质量密切相关，是男性最常见的性功能障碍之一。《养生方》中称之为“不起”[26]，这是关于阳痿最早的通俗命名，古代医家还称“不举”“筋萎”“阴器不用”“宗筋弛纵”“阴痿”“不得隐曲”等，明代医家周之干首以“阳痿”命名，后续医家亦开始遵从。

秦汉时期医家认为肤、筋、气三者不至是阳痿的主要病机，隋唐宋元时期医家认为肾阳虚衰导致阳痿，明代医家认为阳痿的病机主要集中在郁火、湿热、情志所伤。清代医家在明代医家的基础上对其病机进行了补充，加上失志、瘀血、强忍房事、心气不足、脾虚等因素[27]。当代医家在前人的基础上，传承精华，守正创新，对阳痿的认识更加清晰。王琦[28]提出：“抑郁伤肝，宗筋无能致痿；肾气不足，宗筋失养致痿；湿热下注，宗筋弛纵致痿；阳明受损，宗筋失润致痿；血脉瘀滞，宗筋失充致痿”；李曰庆、李海松[29]认为，痰热是阳痿的启动病机，肝郁是阳痿的病机特点，肾虚是阳痿的病机趋势，血瘀是阳痿的终极病机；贾海骅[30]提出：“痰瘀互结，毒损宗筋”的思维，笔者归纳总结为正常的勃起功能以宗筋为体，以气血为用，各种因素使气血失调导致宗筋受损，从而引发阳痿。“神”是生命活动的主宰，阴茎勃起亦是正常的生命活动，从“神”的角度来看，阳痿的病机属“神失调”。《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神”，《灵枢·小针解论》云：“上守神者，守人之血气”，《重广补注黄帝内经》言：“血少则神无所倚”，说明气血失调可使“神失调”，神无所依，不能任物，从而五脏功能难以协调，出现勃起困难，或勃而不坚，或坚而不久。这与前述总结的阳痿病机是能统一在一起的，从而为临床治疗阳痿丰富了理论依据，以期达到更好的疗效。

临床上阳痿患者往往其他生理功能大都无异常，部分患者性欲亦正常，往往“有其心”却“无其力”，甚至出现“临门即软”的症状，治疗时除了选择应用补肾、调肝、健脾、补气、活血化瘀等方法外，还应同时重视“调神”，建议在临床中配伍使用远志。《药性论》曰：“治心神健忘，坚壮阳道”[31]，《本草纲目》云：“其功专于强志益精，治善忘。盖精与志，皆肾经之所藏也”[32]，《药品化义》言：“其辛能醒发脾气，治脾虚火困，思虑郁结”[33]，《医学衷中参西录》指出：“其酸敛之力，入肝能敛辑肝火，入肾能固涩滑脱”[34]，《本草正义》提到：“远志能利血之运行”“安魂魄，定惊悸者……非养液宁神以安宅者之可比”[25]76，说明远志既能调神又能补心气、调肝血、益肾精、健脾气，神调则五脏功能协调，气血充盈，宗筋得以润养，阳痿自然消除。

4 结语

神是宇宙运行的规律，也主宰人的生命活动，形是神的载体，因此人的疾病都存在神的病机。以冠心病、抑郁症、阳痿为例，神的病机分别为心脉失养使神失养、痰蒙清窍使神迷失、气血失调使神失调。如果把神比作一个有形的人，那么神的上述3种病理状态就好似此人营养不良，身体羸弱；出行道路封闭，迷失方向；气血失调运行不畅，精神萎靡不振。临床治疗配伍人参补气补血养神，细辛通利九窍使神机正常，远志同调神和五脏气血，使神协调五脏，濡养宗筋。中医“神”理论丰富了临床诊疗的理论依据和手段，提高了临床疗效，在临床思维中应予以重视。