从《局方发挥》评议朱丹溪的疾病观❋

陈 超，刘更生

(山东中医药大学，济南 250355)

《局方发挥》是元代医家朱丹溪的代表著作，具有重要地位。《四库全书总目提要》曰：“至震亨《局方发挥》出，而医学始一变也。[1]”本书通过宋代《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)，阐述了朱丹溪颇具特色、影响深远的疾病观。因《四库全书总目提要》评《局方发挥》：“以《和剂局方》不载病源，止于各方下条列证候，立法简便，而未能变通，因一一为之辩论。大旨专为辟温补、戒燥热而作。[1]50”故以往对本书的研究似偏重其对《局方》的发挥，批驳《局方》不重辨证论治、滥用温补燥热，而忽视其对疾病观的阐述。本文试据该书，从病因、病机、治病三方面评议朱丹溪的疾病观，以期明彰幽赜，昭示来学。

1 病因观

《局方发挥》强调情欲与饮食不节是疾病的主要病因，这一病因观创造性地将理学“以理节欲”思想与刘河间“五志化火”说、李东垣“内伤热中”说相结合，强调节制情欲与饮食之欲在疾病防治中的重要意义。

1.1 情欲不节化火

《局方发挥》列举了诸多以情欲不节为主要病因的疾病。如言风病：“因喜、怒、思、悲、恐，五志过极而卒中者，五志过热甚故也”[2]；言痿证：“若嗜欲无节，则水失所养……而诸痿作矣”[2]35；言噎病：“噎当是神思间病，惟内观自养，可以治之”[2]39。

情欲不节化火，基于朱丹溪的“相火”说与“阳有余阴不足”说。“相火”说认为心主神明，寄藏君火，其他脏腑各寄相火，情欲不节则君火引致相火妄动，变生疾病。“阳有余阴不足”说认为人身阳常有余，阴常不足，相火妄动易致有余之火热，劫伤不足之阴血，变生疾病。故《格致余论》曰：“心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动。[3]”又曰：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。[3]46”

1.2 饮食不节生热

恣食辛甘损伤脾胃，助生火热。如言时人贪服《局方》诸汤时指出：“奉养之家，闲佚际主者，以此为礼，宾朋以此取快，不思香辛升气，渐至于散，积温成热，渐至郁火，甘味恋膈，渐成中满，脾主中州，本经自病，传化失职，清浊不分，阳亢于上，阴微于下，谓之阴平可乎？谓之阳秘可乎？将求无病，适足生病；将求取乐，反成受苦。[2]44”辛香之品耗气化火；甘美之味助湿生热，终致脾失转输，火旺阴虚，变生疾病。

饮食清淡，保护脾胃，可以却疾。如言产后妇人若饮食清淡、忌食肥甘，虽不服药亦能却疾。“予每见产妇之无疾者，必教之以却去黑神散，与夫鸡子、伙盐、诸品肉食，且与白粥将理，间以些少鲞鱼，煮令淡食之。半月后方与少肉；若鸡子亦须豁开淡煮，大能养胃却疾”[2]45。

朱丹溪以情欲与饮食不节为主要病因，与其深受理学影响并强调“节欲”养生密切相关。他曾师事许谦修习理学，而许谦是理学大家朱熹的四传弟子。朱熹强调“以理节欲”，即以儒家道德节制人的过度欲望：“必使道心常为一身之主，而人心每听命焉。[4]”在朱丹溪看来，情欲与饮食是人的两大欲望。他援儒入医，强调情欲与饮食不节非但违背儒家道德，亦是致病的主要原因。故立“饮食色欲箴”为《格致余论》书序，言情欲不节则“士之耽兮，其家自废，既丧厥德，此身亦瘁”[3]1；言食欲不节，则“口能致病，亦败尔德，守口如瓶，服之无斁”[3]1。

朱丹溪以情欲与饮食不节化火生热，是对刘河间“五志化火”说与李东垣“内伤热中”说的发挥。“五志化火”说认为，五志过极易引发火热证。如《素问玄机原病式》云：“五脏之志者，喜、怒、悲、思、恐也，若志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也。[5]”“内伤热中”说认为，脾胃内伤亦引发火热证。如《脾胃论》云：“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中。[6]”《内外伤辨惑论》亦云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。[7]”朱丹溪发挥刘、李两家之说，结合“以理节欲”思想，强调：情欲不节，辄五志过极化火；饮食不节致脾胃内伤生热。同时，基于此提出情欲与饮食不节是疾病的主要病因。

2 病机观

《局方发挥》强调火热是疾病的主要病机。对真热假寒证，当详审病机，治病求本。

2.1 病机多缘火热

《局方发挥》列举了诸多以火热为主要病机的疾病。如言风病：“风病多因热甚。俗云风者，言末而忘其本也”[2]35；言痿证：“诸痿皆起于肺热”[2]35；言泄痢：“泄痢一证，似乎属热者多，属寒者少”[2]43。

病机多缘火热，基于朱丹溪的“相火”说，强调内生火热。情欲易动，相火易亢，故火热病机无时不有。正如《局方发挥》云：“五脏各有火，五志激之，其火随起。若诸寒为病，必须身犯寒气，口得寒物，乃为病寒，非若诸火，病自内作。所以气之病寒者，十无一二。[2]37”刘河间多言外感火热，故以“运气”立论，强调自然界运气变化对病机的影响。如《素问玄机原病式》云：“一身之气，皆随四时五运六气兴衰，而无相反矣，适其脉候，可明知也。[5]106”而朱丹溪多言内生火热，故以“理学”立论，发挥刘河间“五志化火”说，强调人之情欲不节引致火热内生的病机。

病机多缘火热，亦基于朱丹溪的“阳有余阴不足”说。阳常有余，阴常不足，故多见有余之火热劫伤不足之阴血的病机。《局方发挥》云：“五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，故《经》曰：一水不胜二火，理之必然”[2]35，认为五行之中，唯火一分为二，有君相之别。水虽能制火，然一水难敌二火。刘河间多言实火，未及详论阳盛伤阴的虚火。朱丹溪发明“阳有余阴不足”说，强调“阳盛则阴病”的病机，所论火热多兼阴虚。《格致余论》云：“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”[3]46，认为火热过胜劫伤阴血，致火热与阴虚并见，轻则为病，重则死亡。

2.2 详审真热假寒

《局方发挥》专论真热假寒证，强调详审病机，治病求本，其论证分四方面。

其一，朱丹溪认为，《内经》的“亢害承制”说与刘河间的“火极似水”论是真热假寒证的理论基础。《局方发挥》云：“《经》曰：亢则害，承乃制。又刘河间曰：火极似水。故见此证，当治以咸寒，佐以甘温。[2]42”“亢害承制”说出自《素问·六微旨大论篇》，提出自然界运气过亢则害物，相互承制则生物。刘河间进而论述人体运气过亢易见“胜己之化”的假象，即疾病本质与表象不一致。“火极似水”，即火热过甚而见寒象。此时，火热为本质，寒冷为假象，论治当以清热为根本。

其二，朱丹溪认为用大承气汤治疗恶寒战栗，是真热假寒证的论治依据。《局方发挥》云：“古人治战栗，有以大承气汤下之而愈者。恶寒战栗，明是热证。[2]42”部分恶寒战栗患者虽表现为寒象，但本质为火热。此时恶寒战栗为假象，故给予大承气汤清热泻下，迳治其本，寒战即愈。

其三，朱丹溪认为，《局方》见恶寒假象，迳用燥热之剂，是真热假寒证的误治实例。《局方发挥》云：“(《局方》)据外症之寒热，而遂用之，果无认假为真耶？果以是为非耶……何至类用乌附丹剂僭燥之药？抱薪救火，屠刽何异？[2]41-42”真热假寒，火热为本质，寒冷为假象。《局方》但见其标，忽弃其本，是认假作真；迳用燥热，以火济火，是误治实例。

最后，朱丹溪举治疗真热假寒证的验案三则[2]42，以案证论。三案所治皆病恶寒，其中两则病机为实热，朱丹溪据病位上下，或吐或下因势利导，实热得除，气机畅通，恶寒自愈。一则病机为虚热，朱丹溪给予四物汤补血，加黄芪、人参、白术、甘草补气，稍佐黄柏清热，阴平阳秘，恶寒亦除。

朱丹溪强调真热假寒，亦是对刘河间学术思想的发挥。刘河间立“亢害承制”说，提出人体五运之气过亢可表现出与本运之气不同的病理假象：“木极似金，金极似火，火极似水，水极似土，土极似木”[5]5。朱丹溪据此专门发挥“火极似水”说，强调真热假寒病机。

3 治病观

《局方发挥》强调治病当以明辨证候与疾病为前提，多以四物汤滋阴降火，慎用燥热药防助火伤正。

3.1 基于辨证辨病

《局方发挥》论治疾病强调辨证与辨病结合，在明辨证候与疾病的基础上确立治则与治法。《局方发挥》则从三方面强调辨证论治。

其一，明确提出论治疾病以明辨证候为前提，明辨证候以病人体质、地域环境、时令气候等因素为依据。其云：“病者一身血气有浅深，体段有上下，脏腑有内外，时月有久近，形志有若乐，资禀有厚薄，能毒有可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时……合是数者，计较分毫，议方治疗，贵乎适中。[2]33”

其二，尊张仲景为辨证论治的楷模。如朱丹溪列举《金匮要略》论治气病的34首方剂，认为其“可表者汗之可，下者利之，滞者导之，郁者扬之，热者清之，寒者温之，偏寒偏热者，反佐而行之，挟湿者淡以渗之，挟虚者补而养之”[2]37，诸方皆在明辨证候的基础上确立治法。

其三，批驳《局方》不审病机、不辨证候，欲以一方通治诸病。其云：“今观《局方》，别无病源议论，止于各方条述证候，继以药石之分两，修制药饵之法度，而又勉其多服、常服、久服。殊不知一方通治诸病，似乎立法简便，广络原野，冀获一免，宁免许学士之诮乎？[2]33”

朱丹溪强调辨证论治，尊张仲景为楷模而批驳《局方》，实际上是对晋唐以降方书体例的不满。晋唐至两宋，方书充栋，只重记录方剂的组成与主治，不重分析疾病的病机与证候。时人据症检方，不审证候。朱丹溪认为这悖离了张仲景辨证论治传统。这一论点的提出，既与朱丹溪深谙理学、格物致知的个人修养相关，亦是金元医家学术争鸣、理论创新的时代风气使然。

《局方发挥》在强调辨证论治的同时，亦不忽视辨病论治。如辨风病与痿证，言外风多缘风寒，可给予温散，痿证皆由内热只宜补养。辨泄泻与痢疾，以有无里急后重为鉴别要点，泄泻可给予温中涩肠，痢疾不宜妄用温涩。

朱丹溪强调辨病论治，对一些疾病的认识起到了厘清源流、拨乱反正的作用。如明·皇甫中评价朱丹溪辨风病与痿证：“古方多以治风之药通治痿，何其谬也。至丹溪始辨之，以风痿二证另立篇目，源流不同，治法迥别，此开千古之弊也。[8]”

3.2 多予滋阴降火

《局方发挥》论治疾病多用滋阴降火法。但就滋阴与降火而言，朱丹溪更强调滋阴，欲以滋阴之法、成降火之功。

在临证实践中，朱丹溪强调滋阴之法。如论治痿证：“风火既炽，当滋肾水……大抵只宜补养”[2]34，主张滋阴以降火；论治内风，言“内伤之热，皆是虚证，无寒可散，无实可泻”[2]35，主张养阴以息风；论治亡阳，言“阳气暴绝，宜以滋补之剂保养而镇静之”[2]38，主张救阴以回阳。

从医案来看，朱丹溪滋阴重用四物汤方。笔者统计，《局方发挥》列举医案凡10则，其中6则用到滋养阴血的四物汤。如治噎病因于阴虚血燥者，给予四物汤养血润燥；治误服附子而热盛伤阴者，误服神仙聚宝丹而发痈者，给予四物汤滋阴降火。更有甚者，书中所列滞下医案凡三则，因俱属虚证，朱丹溪皆予四物汤加补养阴益气为治。

朱丹溪强调滋阴之法，重用四物汤方，故后世以朱丹溪开滋阴一派。然其滋阴率用补血之四物汤，似乎并不高明：方中川芎辛燥，当归辛温，大有助火之弊。故明·赵献可批评道：“阴字认不真，误以血为阴耳。[9]”

3.3 慎用燥热之药

《局方发挥》论治疾病慎用燥热之药，以防助火伤正。燥热药主要分为两类，一类是暴悍有毒的矿石药，如钟乳石、砒石、硇砂；一类是散气伤阴的辛香药，如豆蔻、砂仁、丁香。如朱丹溪批评《局方》滥用矿石药攻下：“砒、丹、巴、硇，毒热类聚，剂成丸药，其气凶暴，其体重滞，积垢虽行，毒气未过。譬如强暴贪贼，手持兵刃，其可使之徘徊顾瞻于堂奥间乎？借使有愈病之功，其肠胃清淳之气，能免旁损暗伤之患乎？[2]43”

《局方发挥》并未否定使用温热药治疗寒证，但强调反佐寒凉药。朱丹溪发挥《素问·六元正纪大论篇》“用热远热”说，批驳《局方》不明反佐，类聚热药，易致药物格拒，非唯不能愈病而且耗伤正气。

朱丹溪强调慎用燥热药，反佐寒凉法，目的在于针砭世人长久以来贪服燥热之弊病。因《局方》在当时影响尤大，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”[2]33，遂成为朱丹溪批驳之标的。

4 结语

朱丹溪的疾病观以火热病机为中心。言病因，不节情欲饮食皆能化火生热；言病机，火热内生伤阴，寒热真假当辨；言治病，虽基于辨证辨病，然病机多缘火热内生，故治疗多欲以滋阴之法成降火之功，力匡贪服燥热时弊，强调反佐寒凉之法。其疾病观在“人当承平，酗酒纵欲，以竭其精，精竭则火炽，复以刚剂认为温补，故不旋踵血溢内热骨立而毙”[10]的历史背景下极具意义。其疾病观又对刘河间“火热”论发挥尤多，故以朱丹溪属河间学派有理有据。

朱丹溪的疾病观体现了其在金元医学大变革中集大成者的历史地位。综观《局方发挥》，奉《内经》为圭臬，尊张仲景作楷模，又援儒入医，结合理学思想，发挥刘河间、李东垣学说，立“相火”与“阳有余阴不足”二论，终以《局方》为批驳标的，力匡医界时弊。金元时期是中国医学史上最重要的变革时期，而朱丹溪则无愧是金元医学的集大成者。故《四库全书总目提要》曰：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”“至震亨《局方发挥》出，而医学始一变也”[1]40。