产后出血的病因、诊断及治疗研究进展

牛欣荣，郭咏珺，杨丽

（1.天津河东天铁医院妇产科，天津 300161；2.赵县人民医院妇产科，河北 赵县 051530）

产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后24 h 内，经阴道分娩产妇失血量≥500 ml，经剖宫产术后分娩产妇失血量≥1000 ml。相关数据统计[1]，产后出血原因造成的产妇死亡占53.19%。由此可见，有效控制产后出血，是降低孕产妇死亡率的基础。胎儿娩出后产妇阴道大量流血、失血性休克等，是产后出血的主要临床表现。临床常规给予药物治疗，通过宫缩剂、持续性子宫按摩等治疗措施仍然无法止血后，通常采取外科手术、介入手术治疗，严重者甚至需要切除子宫。本文对产后出血的病因及表现、诊断及治疗进展等方面进行综述，旨在为临床提供更科学的产后出血诊断方法、制定个体化、规范化的治疗方法，为改善产后出血预后提供参考。

1 产后出血的病因及表现

1.1 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力性产后出血是产后出血的主要病因。相关调查显示[2]，子宫收缩乏力性产后出血约占产后出血的70%。据目前临床研究显示[3]，引起子宫收缩乏力而造成的产后出血原因较多，主要包括：①孕妇在分娩过程中精神过度紧张、恐惧，或进食过少导致产妇体力消耗过大，从而引起子宫收缩乏力；②部分孕妇存在先天子宫发育不良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀等因素，均会造成子宫收缩乏力；③胎儿胎位不正，如胎儿头盆不对称、胎位异常，或胎儿先露部下降受阻引起的反射性子宫收缩，进而引起子宫收缩乏力；④内分泌失调引起的激素分泌下降过缓，造成子宫对乙酰胆碱敏感性降低而导致子宫收缩乏力，或临产时使用药物不当也会引起子宫收缩乏力。关于子宫收缩乏力性产后出血，临床通常在胎儿娩出后检查胎盘胎膜完整情况，腹部特征以子宫轮廓不清、大而软等为主，出血情况通常无明显规律，可伴有凝块，颜色为暗红色，且经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少或停止。

1.2 胎盘异常 胎盘异常引起的产后出血，是除子宫收缩乏力外的第二大主要原因。临床上胎盘异常主要包括前置胎盘、胎盘置入、胎盘部分残留等。随着胎盘异常发生率的不断上升，因胎盘异常引起的产后出血发生率也呈逐渐上升趋势。调查显示[4]，我国凶险性前置胎盘发生率为0.211%，明显高于2012年的0.017%，且胎盘植入引起的产后出血发生率约为54.01%。临床胎儿娩出后，如果存在间断性流出暗红色血液，并伴有血块，为胎盘因素所致，应快速娩出胎盘。

1.3 软产道损伤 在产妇分娩过程中，由于助产、急产、巨大儿免除或宫缩使用不当等均会造成软产道裂伤，并可引发产后出血。在罗培欣等[5]的研究指出，软产道裂伤引起的产后出血主要表现为持续性出血，且呈鲜红色，该研究结果可为临床判断产后出血病因提供一定的参考。同时，临床软产道损伤主要包括裂伤、血肿或子宫破裂。临床可依据具体情况制定止血方案，以改善患者预后效果。

1.4 凝血功能障碍 临床多种原发性、继发性凝血功能障碍，如妊娠合并血小板减少、再生障碍性贫血等均可引起产后出血。同时妊娠合并症也会引起弥散性血管内凝血，从而导致子宫大量出血，最终增加产后出血发生率。有研究[6]分析了凝血功能障碍导致的产后出血危险因素，结果显示胎盘早剥、重度子痫前期、羊水栓塞、妊高症均是凝血功能障碍产后出血的危险因素，值得临床重视和关注。临床在排除无软产道损伤、胎盘完成娩出、宫缩良好等病因后，仍然存在阴道出血，且不凝固，应考虑凝血功能障碍，但应结合进一步检查进行判断。

1.5 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 随着剖宫产技术的日益成熟，剖宫产率不断提升。而剖宫产术后再次妊娠的孕妇子宫下段仅有少部分肌肉组织，切口愈合能力较差，如果选择阴道试产，可能造成子宫下段破裂，从而造成产后出血。

1.6 二胎政策的开放 随着我国全面二胎政策的开放，高龄、剖宫产术分娩史产妇再次妊娠率不断提高，随之也提高了胎盘因素引起的产后出血发生风险。随着年龄的增长，子宫动脉血管壁组织成分会逐步发生改变，被胶原蛋白取代，血管壁损害增加的同时，胎盘病理性附着发生率升高，前置胎盘风险增加。因此，二胎政策的全面开放，瘢痕子宫妊娠发生率增加的同时，前置胎盘风险也增加。在Lin YT等[7]的研究结果中证实，剖宫产次数越多，胎盘植入风险越大。因此，全面二胎政策的开放，会增加产后出血发生率。

总之，以上原因均可造成产后出血，医护人员在诊断产后出血过程中，必须保证诊断的准确性，减少误诊情况，并依据出血原因、严重程度，制定科学、合理的治疗方案，可有效避免耽误患者治疗时机和影响止血效果，一定程度减轻对患者的损伤。同时需要注意的是高龄产妇妊娠并发症合并症发生率较高，即使未达到产后出血的诊断标准，也可能出现严重后果，临床应高度重视。

2 产后出血的诊断

依据产后出血的定义，正确估计胎儿娩出后24 h 内失血量，可对产后出血进行早期诊断。产后异常出血后，应及时进行形成纤维蛋白产物（FDP）、凝血功能指标（凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）以及D-二聚体（D-Dimer）检测，尤其是FDP、D-Dimer 检测对产后出血具有较高的预测价值，可有效降低产后出血的发生率[8]。目前，产后出血量计算方法主要包括称重法、容积法、面积法、休克指数法、血细胞比容法：①称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（g/ml）（血液密度）；②容积法：采用产后接血容器收集血液，并放入量杯测量失血量（ml）；③面积法：依据纱布被血液浸湿面积粗略估算失血量（ml）；④休克指数（SI）：SI：脉搏（次/min）/收缩压（mmHg），1 mmHg=0.133 kPa，如果SI=0.5 提示受试者血容量正常，如果SI=1.0 提示为轻度休克，失血量低于全身血容量的20%，如果SI 在1.0～1.5，提示失血量占全身血容量比在20%～30%，如果SI 在1.5～2.0，提示失血量占全身血容量比在30%～50%，如果SI≥2.0，提示处于休克状态，失血量超过全身血容量的50%；⑤血细胞比容法：将产妇产后血细胞比容比正常值降低≥10%，定义为产后出血[9]。但是该方法容易受到临床检测时间、补液量的影响，对产后出血量的评估具有一定影响，并且相关研究结果的准确性尚存在争议，还需要临床进一步证实。以上产后出血诊断方法中，容积法、面积法是最常用的方法。2017 年美国妇产科医师学会发布的《产后出血指南》中提出[10]，产妇分娩导致出血的同时，伴有低血容量症状和体征，临床均可诊断为产后出血。因此，临床对产后出血的诊断，不仅依据分娩导致的失血量，还需要重视产妇血流动力学改变。

3 产后出血的治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 缩宫素 缩宫素是临床促进子宫收缩的首选药物。在罗云燕[11]的研究中，指出胎儿娩出后，宫底注射10～20 U 缩宫素，与常规安慰剂组对比，缩宫素宫底注射患者产后出血发生率低于对照组，且产后出血量少于对照组（P＜0.05）。该结论提示缩宫素可促进子宫收缩，并且对产后出血的治疗和预防具有一定的作用。邰莹等[12]的报道指出，胎儿娩出后静脉滴注缩宫素20 U+500 ml 的0.9%的氯化钠注射液，结果显示子宫收缩显著加强，可有效预防产后出血的发生。但是产后出血属于急症，静脉滴注起效慢，可能延误抢救时机，临床通常建议给予肌肉或静脉注射。相关研究显示[13]，缩宫素在体内半衰期较短，给药后促进子宫收缩作用仅可维持4～5 min。同时体内缩宫素受体达到饱和状态后，即使增加缩宫素给药剂量，也无法产生相应的收缩子宫作用。因此，缩宫素单纯治疗产后出血临床疗效有限，并且临床应加强对产妇子宫收缩程度的监测，如果无法实现理想的促子宫收缩作用，应及时给予处理。此外，缩宫素主要应用于子宫收缩乏力引起的产后出血，临床应科学合理选择。

3.1.2 米索前列醇 米索前列醇口服吸收快速，通过肛门、阴道给药后，可经黏膜吸收，对各期妊娠子宫均具有收缩作用，临床广泛应用于子宫收缩乏力引起的产后出血。在陈小宁[14]的研究中采用米索前列醇治疗缩宫素治疗无效的子宫收缩乏力引起的产后出血，发现临床总有效率为94.35%，由此可见对于缩宫素治疗无效的子宫收缩乏力产后出血患者，采用米索前列醇具有显著的效果，可有效止血，减轻产后大出血的发生。但是在杨青青等[15]的研究中发现，米索前列醇起效较慢，而几分钟阴道流血量即可达到严重产后出血，威胁产妇生命安全，可能会失去抢救时机，临床应提倡静脉或肌肉注射，以快速起效，实现止血效果。有研究[16]观察米索前列醇联合缩宫素（观察组）与单纯缩宫素（对照组）治疗子宫收缩乏力引起的产后出血的效果，结果显示给药30 min后，观察组即可实现显著的止血效果，且促进宫缩持续时间长于对照组（P＜0.05）。由此可见，米索前列醇联合缩宫素治疗子宫收缩乏力引起的产后出血效果更优，值得临床重视。

3.1.3 卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇主要成分为卡前列醇和氨丁三醇，临床常规给药方式为肌内注射和宫体注射，该药物治疗产后出血的机制是提高细胞内Ca2+浓度，以增加子宫平滑肌张力，进而实现促进子宫收缩的目的[17]。因此，卡前列素氨丁三醇主要应用于子宫收缩乏力引起的产后出血。在Alotaibi MF[18]的研究中观察卡前列素氨丁三醇治疗子宫收缩乏力引起的产后出血，结果显示给药15 min 后，药物浓度即可达到峰值，起效快速，可实现良好的止血目的。程佳等[19]回顾分析产后出血高危因素，早期分别给予卡前列素氨丁三醇和米索前列醇，结果显示卡前列素氨丁三醇预防性效果显著，产妇产后出血发生率低于米索前列醇组，且临床无显著不良反应，仅为短暂、轻微的恶心、呕吐等症状。因此，预防性使用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血的发生，进而减少产后出血的后续治疗，实现良好的止血效果。但是该药物价格昂贵，在临床难以推广应用。

3.1.4 卡贝缩宫素 卡贝缩宫素具有与缩宫素相似的药理特点，且起效快速，可在给药2 min 内使子宫收缩增强到一定程度。有研究[20]观察比较卡贝缩宫素和缩宫素对子宫收缩的作用，结果显示卡贝缩宫素子宫收缩频率、幅度均显著高于缩宫素（P＜0.05），且临床不良反应发生率低于缩宫素（P＜0.05）。由此可见，缩宫素与卡贝缩宫素虽然具有相似的药理，但是相对而言卡贝缩宫素促进子宫收缩作用更显著，且不良反应少，具备更优的治疗安全性。另有研究[21]观察卡贝缩宫素和缩宫素治疗子宫收缩乏力引起的产后出血，结果显示卡被缩宫素治疗总有效率高于缩宫素，不良反应发生率低于缩宫素（P＜0.05），表明卡贝缩宫素治疗疗效更确切，且不良反应低，可作为临床预防和治疗产后出血的首选药物。但是目前临床关于卡贝缩宫素的给药剂量存在较大争议，最低有效剂量尚无统一标准，还需要临床不断的探究证实。

3.2 手术治疗

3.2.1 宫腔填塞术 宫腔填塞术是临床止血的常用手段，主要包括宫腔纱条填塞术和Bakri 球囊填塞术。前者是一种经济、有效的治疗产后出血的方法，但是操作要求相对较高。该手术需要在胎儿娩出后，从宫底开始填塞纱条，不留空隙，如果操作不当可能造成隐匿性出血、再出血或填塞过紧引起的宫腔感染。在Soyama H等[22]的研究中采用宫腔填塞术联合缩宫素治疗药物治疗无效的难治性产后出血，结果显示临床治疗成功率约为90.29%。由此提示，宫腔纱条填塞术治疗产后出血过程中，联合增加子宫收缩药物可实现良好的止血效果。Bakri 球囊填塞术属于新型术式，适用于各种原因引起的产后出血，其止血原理是通过Bakri 球囊膨胀，进而压迫子宫创面，促进子宫收缩，使胎盘剥离面血管闭合，从而实现止血的目的。Bakri 球囊可以充分填塞宫腔，并且其具有良好的弹性，不会影响子宫的正常收缩[23]。同时Bakri球囊还可通过远端引流孔，随时观察和评估止血效果，从而及时发现隐匿性出血、再出血。Bakri 球囊存在一定的缺点，价格相对昂贵，难以在临床推广。

3.2.2 B-Lynch 缝合术 B-Lynch 缝合术属于新型治疗产后出血的方法，适用于剖宫产术后中因子宫收缩乏力引起的产后出血。有研究[24]采用B-Lynch 缝合术治疗难治性产后出血，结果止血总有效率约为91.73%。由此可见，B-Lynch 缝合术对产后出血具有良好的疗效，尤其是难治性产后出血，可避免子宫切除，有效保留患者的生育功能。但是该术式需要操作者具备一定的创面缝合技巧，缝合应适度，过紧容易造成子宫缺血，甚至坏死，而过松会影响止血效果。Rebonato A等[25]应用B-Lynch 缝合术治疗产后出血，结果显示止血成功率超过90%，且止血迅速，价格经济，值得临床应用。

3.2.3 动脉结扎术 动脉结扎术主要分为髂内动脉结扎术和子宫动脉结扎术。因为子宫的主要血供来源为子宫动脉，如果发生产后出血，进行双侧子宫动脉上行结扎术，毛细血管可快速建立侧支循环，不仅可实现良好的止血效果，而且不会导致子宫缺血性坏死。双侧子宫动脉结扎术主要用于临床药物治疗无效的难治性产后出血，相关数据显示，动脉结扎术止血成功率约为84.10%[26]。而髂内动脉结扎术难度较大，必须准确辨认髂外动脉和股动脉，如果判断有误，可能会对髂内静脉造成损伤，引发盆底大出血，威胁产妇生命安全。同时该术式对髂内动脉远端管腔未进行闭锁，存在再次出血的风险，具体的临床应用安全性还需要临床进一步证实。

3.2.4 子宫切除术 子宫切除术是治疗产后出血的最佳、最根本的措施，但是该方法会造成患者失去生育功能，尤其是有生育功能要求的患者，在心理和生理方面会受到严重影响。因此，临床必须严格把控子宫切除术指征，在获得良好止血效果的前提下，最大化保留子宫。临床通常对通过多种止血方式治疗后仍然无效的难治性产后出血患者或合并危及产妇生命安全时选择子宫切除术。

3.3 介入治疗 目前，介入手术治疗产后出血的方式主要包括子宫动脉栓塞术和髂内动脉预置球囊及封堵术，是难治性产后出血的有效方法。该术式为临床胎盘异常所致的产后出血提供了新的方向。在周巾等[27]的研究中，对胎盘异常孕妇剖宫产术中行介入治疗，结果显示产后出血发生率显著降低，提示子宫动脉栓塞术可预防胎盘异常所致的产后出血。子宫动脉栓塞术通常是选择进入子宫动脉，注射适量栓塞材料，以暂时性阻断子宫动脉，来实现止血目的[28]。由此可见，子宫动脉栓塞术与子宫动脉结扎术具有相类似的原理。但是子宫动脉栓塞术采用的栓塞材料为明胶海绵，不影响侧支循环建立，并且在术后10～20 d 血管可再通，不会对患者生育和内分泌功能造成影响，从理论上分析，子宫动脉栓塞术具有一定的临床应用优势[29]。髂内动脉预置球囊及封堵术与子宫栓塞术具有相似的原理，但是不同之处是预置球囊的作用，可在临产时封堵髂内动脉[30]。如果发生大出血可立即注入生理盐水充盈球囊，阻断双侧髂内动脉血供，实现快速止血。如果无活动性出血可排空球囊，撤出体外。因此，临床对于前置胎盘、凶险性前置胎盘所致的产后出血均可进行选择，且其临床应用安全性已经得到充分证实[31]。

4 展望

产后出血相关因素较多，其中子宫收缩乏力仍然是主要原因。剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩和高龄产妇所致的胎盘因素，是造成逐年产后出血发生率上升的主要原因。目前，凶险性前置胎盘中，胎盘植入率高达38.29%，且因其发生的难治性产后出血所致子宫切除率约为31.00%～69.00%[32]。因此，临床在积极治疗产后出血的同时，应做好对高危产后出血患者的预防，如前置胎盘、凶险性前置胎盘，尽早评估产后出血风险，并制定针对性的预见性治疗方案具有重要的临床价值。因此，如何迅速、有效地控制和预防前置胎盘产后出血是目前临床亟需解决的问题。而动脉栓塞术因其具有止血效果良好、并发症发生率低等优势，在治疗产后出血中具有重要的应用价值[33]。但也存在一定的不足，可能会增加副反应和并发症风险。同时对于动脉栓塞治疗存在远期影响，更需要系统的大样本、远期随访，对其有效性、可行性进行观察。

5 总结

子宫收缩仍然是引起产后出血的主要原因，尤其是随着二胎政策的开放、剖宫产率的不断升高，产后出血发生率呈逐年升高趋势。因此，临床应积极治疗产后出血，并尽早对病情进行判断、评估，明确产后出血病因，从而制定个体化的治疗方案。临床常用的方法包括子宫收缩剂、宫腔纱条填塞术与Bakri球囊填塞术、B-Lynch 缝合术、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术及根治性子宫切除术以及近新型介入治疗，其中介入治疗对产后出血的预防和治疗具有双重作用，可避免胎盘异常引起的产后出血所致子宫切除，有效保留患者生育功能。如剖宫产中大出血产妇，经子宫收缩药物治疗、按摩子宫无效，且BLynch 缝合术止血效果不佳时，可选择急诊髂内动脉预置球囊及封堵术。

总之，产后出血一旦出现，应及时明确出血原因，并结合产妇个体差异制定全面、对症的治疗方法，以获得良好的止血效果。