学校食物环境与儿童肥胖的定性循证研究

马瑀涵 许惠玉 王朔 郭欣

摘 要：目的：系统评价学校食物环境与儿童超重肥胖的关系，为相关指南和政策的制定提供循证证据。方法：检索1998—2020年公开发表的相关中英文文献，中文数据库为中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台，英文数据库为Cochrane Library、PubMed、EMbase等。结果：共检索出2 288篇文献，其中中文359篇，英文1 929篇。经过文献筛选，共有12篇文献纳入本次系统评价，包括1项队列研究，9项横断面研究和2个系统综述。结果显示，学校供餐、售卖机的有无以及所含食物种类与儿童体重和学校附近便利店的数量与距离均与超重肥胖风险有关。结论：学校食物环境与儿童超重肥胖可能有关，还需要更多高质量研究设计的证据支持。

关键词：学校食物环境;儿童肥胖;系统评价

环境会对人们的食物决策产生强烈的影响，而学校环境被公认为预防肥胖的重要干预场所。食物环境对儿童肥胖的影响，其定义是“各种食物的可得性、可负担性、便利性和可取性”。学校食物环境包括饮料售卖机、小卖部、学校午餐等在学校内及周边任何可得到食物的地方，他们的设置直接影响着学生对食物的选择，合理按时、按需提供给学生营养价值高的食物是控制学生在校能量摄入的关键途径。学生在学校进食提供的能量占1天的比例大约为1/3，而除了午餐，学生往往还会在两餐之间或者课后加些零食、饮料，这些竞争性食物往往是能量高、营养价值低的糖果、含糖饮料、膨化食物等，过多的摄入，不仅会增加额外的能量也对正餐的正常进食造成影响。本研究通过检索国内外相关文献，综合评价分析学校食物环境与儿童超重肥胖的关系。

1 材料与方法

1.1 文献检索

检索自1998—2020年公开发表的相关中英文文献。中文数据库为中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台，英文数据库为Cochrane Library、PubMed、EMbase等。中文检索词为“学校食物环境;儿童/青少年;肥胖/超重/增重/腰围/体重/能量摄入/体脂/体质指数”，英文检索词为“school food environment/ school nutrition environment /school breakfast/school lunch/school meal/school feeding/school vending machines/school store/school neighbor;children/adolescent;obesity/overweight/adiposity/weight gain/ body mass index/body fat/fat-free mass/waist circumference/weight maintenance/ energy intake/caloric intake”。共检出2 288篇文献，其中中文1 929篇、英文359篇。

1.2 方法

共检索到关于学校食物环境与儿童超重肥胖文献2 288篇。根据总体要求和排除标准，排除明显不符合纳入标准的文献纳入本研究，排除質量低、不符合纳入标准的文献，共有12篇文献（其中中文1篇、英文11篇）作为本研究的主要证据，证据等级为中等。

2 结果与分析

9项横断面研究、2项队列研究、1项系统综述的结果均发现，学校食物环境与儿童青少年的超重肥胖发生风险有关。

2.1 横断面研究

筛选到9篇横断面研究，具体结果详情见表1、表2。

2.2 队列研究

一项队列研究显示，1998—2007年期间，在美国周边地区就读的学生（来自美国幼儿纵向研究-幼儿园队列的全国代表性数据）的BMI随着附近便利店数量的增加，上学儿童的BMI指数更高（β=0.39，P<0.05），尤其是女孩（β=0.50，P<0.05）和城市学生中（β=0.41，P<0.05）。提供全方位服务的餐馆的增加与男孩发生肥胖风险的降低相关（OR=0.74，95%CI=0.57～0.95）。乳制品商店的减少与较高的肥胖风险相关（OR=1.68 ，95%CI=1.07～2.65），尤其是男孩（OR=2.92，95%CI=1.58～5.40）和城市学龄儿童（OR=1.67，95%CI=1.07～2.61）。暴露于肉类/鱼类市场减少的学童显示出较低的肥胖风险（OR=0.57，95%CI=0.35～0.91），尤其是城市学童（OR=0.53 ，95%CI=0.32～0.87）[10]。

2.3 系统综述

一项关于学校周边食物环境与儿童肥胖的系统综述结果显示，在20篇关于学校周围环境与学生肥胖的关系研究中，包含72种类型的食物环境，其中有43个显示体重与接触食品店呈正相关。这些正相关中有19个是显著的，大多数在调整后朝着预期的方向发展。其中包括接触快餐店和BMI、肥胖以及超重或肥胖学生比例之间存在正相关。在步行或骑自行车上学或去便利店的女孩中，便利店和外卖店的存在与肥胖以及超重学生的比例之间也呈正相关[11]。

回顾美国的新学校食物环境近10年的进展显示[12]，美国的全国学校午餐计划（NSLP）和学校早餐计划（SBP）是学校在校期间提供的主要食物和饮料来源。更新的膳食标准已经并将继续对预防肥胖做出有意义的贡献，用更健康的选择取代对能量密集、营养不足的食品和饮料的消费。而由于大多数研究使用横截面数据来评估竞争性食物对超重或肥胖几率的影响，显示竞争性零食与饮料对BMI和体重结果的影响的数据是有限的，竞争性食物的消费会对儿童的饮食和健康产生负面影响，而不会对儿童的BMI产生显著影响。参加美国农业部新鲜水果和蔬菜计划（FFVP ）的学校学生更有可能喜欢水果并尝试新的水果和蔬菜，该计划提供的水果和蔬菜可能会取代儿童饮食中更多热量高、营养差的食物。

3 討论与结论

本研究显示，学校食物环境与肥胖有关，涉及到学校供餐、学校售卖机以及附近小卖部等，我们还找到了一篇高质量证据的随机对照试验，综合评价证据等级为中等。我们建议提供营养均衡的校园餐，小卖部禁止售卖高糖高脂肪食物，提供充足的符合卫生标准的饮用水。儿童肥胖的早期发现和治疗可能是防止未来发病率增加的最佳方法[13]，大多数预防肥胖工作都集中在学校环境中[14]，我们一定要抓好这个主战场。以学校为基础的干预措施，会对学生的知、信、行等方面产生一种或者多方面的影响，其中基于学校食物方面的干预被认为是合适且有效的一种[15]。

食物环境是指食物的可及性、可负担性及便利性等[16-17]，学校的食物环境对于肥胖的控制十分关键，因为它通过多种途径覆盖所有在校学生。仅通过一种方式的改变，就可以有一些积极的影响，学校周围的小卖部也与青少年肥胖有关，与学校距离越近，发生肥胖的风险也越高[18]，这是由于学生零食消费增加，而小卖部售卖的零食大多是不健康食物。因此，很多专家呼吁对学校附近垃圾食品和加糖饮料的供应情况进行监管。关于学校食物环境的研究，目前多为横断面研究，缺乏长期追踪的队列研究，且大多观察一个食物环境，缺少将学校供餐、小卖部等综合分析的调查，且研究大多来自欧洲和美洲[19]。为确保政策改革的有效实施，我们仍有很多工作要做。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》的撰写。

参考文献

[1]Fox M K，Dodd A H，Wilson A，et al.Association between school food environment and practices and body mass index of US public school children[J].J Am Diet Assoc，2009，109（2 Suppl）：S108-S117.

[2]Kubik M Y，Lytle L A，Hannan P J，et al.The association of the school food environment with dietary behaviors of young adolescents[J].Am J Public Health，2003，93（7）：1168-1173.

[3]Kubik M Y，Lytle L A，Story M.Schoolwide food practices are associated with body mass index in middle school students[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159（12）：1111-1114.

[4]Vernarelli J A，O’Brien B.A vote for school lunches：school lunches provide superior nutrient quality than lunches obtained from other sources in a nationally representative sample of US children[J].Nutrients，2017，9（9）：924.

[5]胡小琪，刘爱玲，张倩，等.小学生午餐在外就餐与肥胖及代谢异常的关系[J].中国学校卫生，2012，33（6）：641-643.

[6]Zhou S，Cheng Y，Cheng L，et al.Association between convenience stores near schools and obesity among school-aged children in Beijing，China[J].BMC Public Health，2020，20（1）：150.

[7]Alviola P T，Nayga R J，Thomsen M R，et al.The effect of fast-food restaurants on childhood obesity：a school level analysis[J].Econ Hum Biol，2014（12）：110-119.

[8]Masse L C，de Niet-Fitzgerald J E，Watts A W，et al. Associations between the school food environment，student consumption and body mass index of Canadian adolescents[J].Int J Behav Nutr Phys Act，2014，11（1）：29.

[9]Rummo P E，Wu E，McDermott Z T，et al.Relationship between retail food outlets near public schools and adolescent obesity in New York City[J].Health Place，2020（65）：102408.

[10]Jia P，Xue H，Cheng X，et al.Effects of school neighborhood food environments on childhood obesity at multiple scales：a longitudinal kindergarten cohort study in the USA[J].BMC Med，2019，17（1）：99.

[11]Williams J，Scarborough P，Matthews A，et al.A systematic review of the influence of the retail food environment around schools on obesity-related outcomes[J].Obes Rev，2014，15（5）：359-374.

[12]Welker E，Lott M，Story M.The school food environment and obesity prevention：progress over the last decade[J].Curr Obes Rep，2016，5（2）：145-155.

[13]A.V，L.P，L.Z，et al.Childhood obesity：prevention and strategies of intervention.A systematic review of school-based interventions in primary schools[J].Journal of Endocrinological Investigation，2014，37（12）：1155-1164.

[14]Sara N B，Kelsey A V，Laura Y Z，et al.Interventions to prevent global childhood overweight and obesity：a systematic review[J].The Lancet Diabetes & Endocrinology，2018，6（4）：332-346.

[15]Chaudhary A，Sudzina F，Mikkelsen B E.Promoting healthy eating among young people-a review of the evidence of the impact of school-based interventions[J].Nutrients，2020，12（9）：2894.

[16]金蕊，海向军.食物环境与青少年肥胖关系的研究进展  [J].现代食品，2020（19）：140-143.

[17]杨彦舒.政府如何应对当地的致胖型食物环境[J].食品安全导刊，2019（18）：32-34.

[18]Rummo P E，Wu E，McDermott Z T，et al.Relationship between retail food outlets near public schools and adolescent obesity in New York City[J].Health Place，2020（65）：102408.

[19]Jaime P C，Lock K.Do school based food and nutrition policies improve diet and reduce obesity？[J].Prev Med，2009，48（1）：45-53.

Qualitative Evidence-Based Study on School Food Environment and Childhood Obesity

MA Yu-han1，XU Hui-yu1，WANG Shuo1，GUO Xin1，2

（1School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China;2Beijing Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100013，China）

Abstract：Objective To systematically evaluate the relationship between the school food environment and overweight and obesity risk in children，to provide evidence-based evidences for the development of guidelines and policies.Methods Relevant Chinese and English literatures published from 1998 to 2020 were searched in the database of CBM，CNKI，Wanfang，Cochrane Library，PubMed，EMbase and so on.Results A total of 2 288 literatures were retrieved，including 359 in Chinese and 1 929 in English.After literature screening and evaluation，a total of 12 literatures were included in this systematic evaluation，including 1 cohort study，9 cross-sectional studies and 2 system reviews.The results showed that school meals，the availability of vending machines，the types of food contained and children’s weight，and the number and distance of convenience stores near the school were all associated with overweight and obesity risk.Conclusions The school food environment might be associated with overweight and obesity in children，and more high-quality scientific evidences would be needed furtherly.

Keywords：school food environment;childhood obesity;systematic review

作者簡介：马瑀涵（1994— ），女，硕士研究生，研究方向：儿童青少年疾病预防控制。

通信作者：郭 欣（1972— ），女，主任医师，研究方向：学生常见疾病预防与控制。

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