在线失眠认知行为治疗对慢性失眠症的干预效果

吴军,尹长森,卞娜娜，刘文婷，胡立群，汤其强，金瑜

1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),a 老年医学科，b 神经内科,合肥 230001；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)滨湖医疗保健中心

近年来,失眠症发病率仍呈现逐步上升趋势，已成为一个全球性的公共卫生问题，约1/3的人群曾受到过失眠的困扰，出现失眠相关症状，如入睡困难、夜间频繁觉醒、早醒、日间困倦等，对各个年龄段的人群均形成一定的疾病负担[1]。慢性失眠或长期总睡眠时间不足可对身体造成巨大的危害，增加焦虑症、抑郁症、糖尿病、高血压等疾病的发病率，以及交通事故、自杀的发生风险。

失眠治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗以心理治疗为较常用的方法。失眠认知行为治疗(CBT-I)是较常用的失眠心理治疗方法，它的治疗靶点主要是针对失眠的病因，对患者的非适应性不良睡眠行为及不合理或不切实际的认知观念进行纠正，从而达到消除条件性觉醒、减轻焦虑抑郁情绪、建立条件化睡眠行为模式的目的[2-3]。美国国立卫生研究院关于成人失眠症的科学共识将CBT-I作为成人失眠症的一线治疗方法[4]，国内外最新关于失眠症的治疗指南亦推荐CBT-I作为成人失眠症的首选治疗[5-6]，然而，传统的面对面CBT-I存在人力物力成本较高、经济效益低等缺点，合格的CBT-I治疗师相对不足，国内大众接受度不高。随着移动互联网的发展，有研究者开发出基于移动互联网的在线失眠认知治疗系统(eCBT-I)，降低了CBT-I的门槛，易于开展[7-8]，但关于此类在线治疗干预的应用研究尚不多，本组通过为期4周的随机对照研究来探索在线失眠认知行为治疗对于慢性失眠症患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月至2020年5月在中国科学技术大学附属第一医院睡眠障碍门诊就诊的失眠症患者。经评估,78例入组,采用随机数字表法分为eCBT-I组和对照组各39例，对比分析最终完成研究的患者数据。本研究方案经过中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准实施(编号：2022-RE-012)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合DSM-Ⅴ慢性失眠诊断标准，病程≥3个月；(2)失眠严重程度指数(ISI)≥8；(3)年龄18～75岁；(4)依从性较好，知道如何使用微信软件或有同住家人随时指导操作；(5)取得知情同意自愿参与研究。排除标准：(1)存在认知障碍；(2)中重度的抑郁症或焦虑症、精神障碍；(3)合并未控制的躯体疾病；(4)倒班或夜班工作、经常跨时区出行者；(5)酒精或药物滥用；(6)其他影响接受治疗的情况。

1.3 方法

1.3.1 基线评估 主要通过门诊就诊过程，通过访谈方式，采集患者的基本信息、睡眠问题主诉、失眠病史、与睡眠有关的行为习惯、相关用药史。通过访谈后确定患者入组意愿，并排除相关不适合进入研究的情况，入组时在线签署知情同意书。患者使用微信扫描医生二维码后，则会跳转关注公众号，研究者指导患者注册个人账号，并使其掌握在线系统的操作。随后医生在管理端找到该用户，授权相关权限。管理端在开通课程同时下达医嘱任务，其中包括各项基线量表，要求患者完成相关量表。

所有受试者需进行ISI的评估，记录连续1周的睡眠日记，以获得基线评估数据。睡眠日记：以每天24 h为单元，记录前1天的上床时间点、入睡时间点、觉醒时间点、离床时间点、觉醒次数，系统会根据上述记录自动计算在床时间(TIB)、睡眠时间(TST)、睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)。失眠严重程度指数量表由7个问题组成，每个问题按严重程度分为5个选项，分别为0、1、2、3、4分，各项得分总和即为总分。SOL为躺在床上到睡着之间的时间。TST为睡眠时间总和，即在床时间减去入睡潜伏期和中途清醒时间，SE为(TST/TIB)×100%。

1.3.2 干预措施 患者入组并注册个人账号后，eCBT-I组开通为期4周的在线CBT-I课程，对照组仅开通睡眠卫生知识教育。eCBT-I组与对照组原有使用镇静催眠药物者可继续按需使用，但不增加新种类药物。

eCBT-I客户端界面包括睡眠记录、白天行为、今日任务、助眠训练、我的医生几个主要模块，其中主要的干预课程内容在今日任务栏显示，即系统自动下达任务、医生医嘱均在此栏目体现。患者每日需记录睡眠日记，每周至少有5 d完整睡眠日记数据。为期4周的在线认知行为治疗课程具体内容包括：(1)睡眠卫生教育。(2)睡眠限制疗法：由医生端根据患者睡眠日记记录情况，调整患者上床时间、起床时间，目的在于将在床时间限制至接近平均总睡眠时间，需注意不论患者总睡眠时间多长，最初的睡眠限制不能低于4.5 h；当平均睡眠效率SE≥90%时，可提前15 min上床，逐步增加在床时间。(3)刺激控制疗法：只有当感到疲倦才能上床，上床前1 h停止所有智力和体力活动，若觉醒时间超过15～20 min，则需要起床离开卧室，只能当感觉可再次入睡时才可回到卧室；早上固定同一时间起床，禁止在白天补觉。(4)认知疗法：以在线语音或电话方式指导患者以正确的认知来替代错误的睡眠观点，调整患者对失眠的焦虑、担忧、过分关注等症状。(5)松弛疗法：主要为助眠训练，系统自动下达冥想、腹式呼吸、身体扫描等训练，患者可自主选择包括白噪声在内的各种助眠音乐。eCBT-I组每周通过在线系统接受研究者指导的个人定制式睡眠限制和刺激控制治疗。

1.3.3 随访评估 在为期4周的观察期内，通过在线客户端、微信及电话多种方式保持与患者的联系，监督患者正确操作，每周统计患者完成当周任务情况，其间eCBT-I组累计有15例患者失访(12例因故选择退出，3例联系不上)，失访率38.5%，对照组17例失访(15例选择退出，2例联系不上)，失访率43.6%。第4周末eCBT-I组和对照组均再次在线完成ISI量表评测和1周的睡眠日记。并登记用药情况，减分率=(咨询前量表分-咨询后量表分)/咨询前量表分×100%。

2 结果

2.1 一般资料 eCBT-I组39例最终完成研究的为24例，完成率61.5%，脱落15例，对照组39例，最终完成随访的为22例，完成率56.4%，脱落17例。两组患者年龄跨度24～65岁。两组的年龄、性别分布、受教育年限等因素间差异无统计学意义。两组的ISI基线值、睡眠日记起始SOL、起始TST、起始SE等因素差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 eCBT-I组与对照组治疗后第4周睡眠状况比较 在基线资料中，起始睡眠潜伏期(SOL)均较长，SE较低，经过4周的在线CBT-I课程，eCBT-I组及对照组的ISI指数、SOL、SE几项指标较基线水平均有改善，而TST在干预前后变化不大。催眠药物使用方面，eCBT-I组第4周使用催眠药物的比例有下降，但差异无统计学意义。见表1、表2。

表2 对照组的基线和治疗后4周睡眠状况

2.3 eCBT-I组与对照组干预前后差异程度比较 两组在干预治疗后,ISI指数、SOL、SE较基线水平均有改善，为比较组间改善程度的差异，采用减分率及改善率指标，结果如表3所示，eCBT-I组ISI指数、SOL较对照组下降更明显，SE升高改善更明显，即eCBT-I组的睡眠状况改善程度更好。同时以ISI<8作为失眠疗愈标准，eCBT-I组有37.5%(9例)疗愈，高于对照组(9.1%，2例)，差异有统计学意义。

表3 eCBT-I组与对照组干预前后差异程度比较

3 讨论

基于互联网的在线CBT-I治疗近年来得到一定的发展，目前国外有部分基于计算机网络或电话的改进CBT-I治疗方式[9-12]，国外平台比如sleepio(https://www.sleepio.com)和SHUTi(http://shuti.me)，国内如心理在线平台(https://ccbt.cbtchina.com.cn)，相对比较成熟，报道显示治疗效应值在0.21～1.09之间,效果与面对面的CBT-I相当[13]。基于移动互联网等新媒体的在线CBT-I近几年亦有研究，本研究为基于微信及智能手机软件为主要媒介的在线CBT-I形式。上述研究结果表明，基于移动互联网的在线CBT-I即eCBT-I治疗较常规的睡眠卫生教育可更有效地改善慢性失眠患者的睡眠状况，尤其体现在缩短睡眠潜伏期、提升睡眠效率方面，结果与此前文献报道同类型CBT-I平台的应用效果类似，均显示了较好的临床疗效[14]。值得注意的是，eCBT-I治疗在第4周时并未明显增加总睡眠时间(TST)，主要与CBT-I治疗采取了睡眠限制疗法、刺激控制疗法有关，其主要通过缩短睡眠潜伏期，提升睡眠效率，逐渐增加睡眠阈值。4周的治疗周期相对较短，随着治疗周期的延长，总睡眠时间预计能逐步增加。

本研究的eCBT-I治疗在改善睡眠效率、缩短睡眠潜伏期方面有一定优势，失眠疗愈率亦高于对照组。传统CBT-I可以减少镇静催眠药物的应用，而eCBT-I在第4周时催眠药物使用方面尚未体现出明显减少催眠药物使用的优势，可能与随访时间偏短有关。

eCBT-I治疗虽然具有易操作、成本低、性价比高等优势，但根据类似平台的研究报道数据，存在依从性较差、失访率较高的问题[15]，本研究eCBT-I组治疗完成率为61.5%，与类似研究大致相当，分析依从性差、脱落率高的原因，可能与患者文化程度、医患互动不足等因素有关，高教育程度对于提升eCBT-I治疗的依从性有积极作用，同时通过与患者交流发现在eCBT-I基础上适当增加面对面的访谈对治疗的顺利完成有督促作用。