微创椎间孔入路与常规椎间孔入路行腰椎融合术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效研究

曹 勇，李信，陈志刚，李立东，吕书军

(江苏省海安市人民医院骨科，海安 226600)

双节段腰椎管狭窄症是由于多种因素造成的椎管各径线显著缩短，对患者脊髓、硬膜囊及神经根造成压迫而引发神经功能障碍疾病[1]，其主要临床症状包括下肢麻木、疼痛等，是造成中老年人腿痛、腰痛的主要原因之一，会使患者生活质量水平明显下降[2-3]。椎体间融合技术是目前治疗此类疾病的重要手术方式，开放经椎间孔入路可实施针对性减压，尽量减少对后方骨性结构的破坏，治疗效果较好[4-5]。但其可对椎旁肌和肌间血管造成损伤，使术后并发症发生率升高。随着微创技术的不断发展，微创经椎间孔入路腰椎融合术应运而生[6]。为探究该手术的临床应用效果，本研究对海安市人民医院收治的双节段腰椎管狭窄症患者实施微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006 年1 月—2021 年1 月海安市人民医院收治的双节段腰椎管狭窄症患者126 例，其中男58 例，女68 例；平均年龄(61.28±9.75)岁；手术节段：L3/4、L4/5者42 例、L4/5、L5/S1者84例。入选标准：经电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像学检查确诊为双节段腰椎管狭窄；临床症状表现为严重腰痛、下肢疼痛；保守治疗3 个月以上疗效欠佳。排除标准：存在手术禁忌证；腰椎单节段、＞2 个节段或跳跃性双节段；合并严重代谢性疾病；合并严重心脑血管疾病；合并恶性肿瘤；既往腰椎手术史；合并脏器功能不全；合并严重感染；合并严重骨质疏松、腰椎间盘突出症；患精神疾病者。本研究经海安市人民医院伦理委员会批准(2017135)。将62 例行常规经椎间孔入路腰椎融合术治疗患者纳入对照组，男28 例，女34 例；平均年龄(60.96±8.48)岁；手术节段L3/4、L4/5者23 例、L4/5、L5/S1者39 例。64 例行微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗患者纳入观察组，男30 例，女34 例；平均年龄(61.80±8.83)岁；手术节段L3/4、L4/5者19 例、L4/5、L5/S1者45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行常规经椎间孔入路腰椎融合术治疗。取腰背部后正中切口，长度为11 cm，切开皮肤、腰背筋膜，分离两侧椎旁肌肉，充分显露L4～S1椎板后方骨性结构。在L4～S1椎弓根置入椎弓根螺钉，在C 臂X 线机透视下明确螺钉位置。使用小骨刀凿除症状较重的下肢L4下关节突，凿除L5上关节突内侧缘和上缘突起，打开L4～5椎间孔后方，切除黄韧带，暴露L4～5椎间孔，枪钳向中央椎管扩大，显露椎间孔处椎间盘后外侧，切开纤维环，取出退变髓核，清理终板。根据试模挑选cage，将之前凿除的关节突块填入cage 空隙，剩余骨粒植入椎间隙前方，再将cage植入椎间隙。以相同方法处理L5～S1椎管和椎间隙。最后安装钛棒连接椎弓根螺钉，切口留置引流管。在术后24 h 内引流量在50 mL 时去除引流管，术后1个月进行门诊复查。

1.2.2 观察组 行微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗。在C 臂机下定位L4～S1椎弓根背部投影并标记，以L5为中心作腰背部正中切口5 cm，切开皮肤及皮下组织，向症状较重的下肢一侧牵开，于棘突旁开3 cm 处纵向切开腰背筋膜。经Wiltse 入路钝性分离最长肌、多裂肌间隙至L4～5关节突关节，置入定位导针，用Quadrant 系统扩张套筒逐级扩张，安装Quadrant 系统通道管，张开扩大通道，显露术野。随后方法与对照组相同，实施减压、融合，再经肌间隙于L4～S1处置入椎弓根螺钉，安装钛棒，之后操作与对照组相同。

1.3 观察指标 (1)围术期指标：包括术中及引流量、术后下床活动时间、手术时间、住院时间及住院花费。(2)腰腿疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价两组术前、术后3 个月、6个月、12 个月的腰部、腿部疼痛程度，总分0～10 分，评分越高则疼痛程度越高[7]。(3)腰椎功能：采用腰椎Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价两组术前、术后3 个月、6 个月、12 个月腰椎功能，共10 项内容，总分0～50 分，评分越低则腰椎功能恢复越好[8]。(4)血清相关指标：抽取患者术前、术后24 h 清晨空腹静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平，采用酶耦联反应法检测肌酸激酶(creatine kinase,CK)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、住院时间及住院花费均优于对照组(均P＜0.05)，见表1。

表1 两组围术期相关指标比较()

表1 两组围术期相关指标比较()

2.2 腰腿疼痛程度 两组术后腰痛、腿痛程度均呈显著减轻趋势，观察组术后3、6、12 个月腰痛、腿痛的VAS 评分均低于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组手术前后腰腿疼痛程度比较(，分)

表2 两组手术前后腰腿疼痛程度比较(，分)

注：与术前比较，**P＜0.01。

2.3 腰椎功能 两组术后ODI 评分均呈显著降低趋势，观察组术后3、6、12 个月ODI 评分均低于对照组(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组手术前后腰椎功能比较(，分)

表3 两组手术前后腰椎功能比较(，分)

注：与术前比较，**P＜0.01。

2.4 血清相关指标 观察组术后24 h 的IL-6、IL-10、CRP、CK 水平均低于对照组(均P＜0.05)，见表4。

表4 两组手术前后血清相关指标比较()

表4 两组手术前后血清相关指标比较()

注：与术前比较，**P＜0.01。

3 讨 论

对双节段腰椎管狭窄症患者实施治疗时，若减压不当会对患者造成不良影响，因此临床多选择椎管减压椎间融合术作为双节段腰椎管狭窄症的治疗方式[9-10]。但传统开放手术可对患者正常椎间骨性结构、椎旁软组织等造成较大损坏，且手术操作时间长，术后并发症发生率较高，对患者身心造成较大痛苦[11-12]。如何确保临床疗效的同时减少术中对患者的损伤、促进患者术后恢复成为研究的热点[13]。本研究通过对双节段腰椎管狭窄症患者实施微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗取得了显著效果。

观察组围术期相关指标均优于对照组(P＜0.05)，表明相较于常规经椎间孔入路，采用微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗的临床效果更佳，可有效减少手术损伤，促进患者术后尽快恢复。分析原因主要为，微创经椎间孔入路腰椎融合术在术中能够较好保留患者的脊柱形态，椎旁肌能够保持机体腰椎生理前凸，且能够参与脊柱背伸运动，保持脊柱稳定[14]；通过Wiltse 入路可显著减少对椎旁肌的损伤[15]。此外，术中通过微创通道能够对患者实施有效减压且不会过度牵拉两侧脊柱肌肉，有效保留脊柱周围组织张力，尽可能避免腰背肌肉萎缩的出现，降低术中出血量，减少术后引流量[16]。观察组术后各时间腰痛、腿痛的VAS、ODI 评分均低于对照组(P＜0.05)，表明微创经椎间孔入路腰椎融合术可显著减轻患者腰腿疼痛程度，改善腰椎功能。分析原因主要为，微创经椎间孔入路腰椎融合术作为微创手术方式，相较于开放手术对于术中肌肉牵拉的力度和时间均明显减少，尽可能减少对肌肉组织的损伤，从而有效维持术后患者腰椎稳定功能，促进术后早期脊柱功能恢复，缓解术后疼痛[17-18]。观察组术后24 h 的IL-6、IL-10、CRP、CK水平均低于对照组(P＜0.05)，表明微创经椎间孔入路腰椎融合术可有效缓解患者术后应激反应。分析原因主要为，该手术方式能够更好地保留椎旁肌附着点及神经支配，助于患者术后更快恢复，促进新血管生成；而常规经椎间孔入路腰椎融合术过早激活患者机体炎性反应，因此各炎症标志物水平更高[19-20]。

综上所述，微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗双节段腰椎管狭窄症患者疗效优于常规经椎间孔入路，具有患者创口小、术后恢复快、可显著改善腰椎功能、缓解腰腿疼痛及肌肉损伤、降低血清炎症因子水平的优势。