乳腺癌患者术前外周血指标检测在鉴别诊断及预后评估中的价值*

曹薛弦，茅国新，徐榕蔓，储建华***

(1江苏省常熟市第二人民医院肿瘤放疗科，常熟 215500；2南通大学附属医院肿瘤科；3江苏省海安市人民医院肿瘤科)

乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，是女性癌症致死的主要原因。虽然乳腺癌的治疗取得了一定的进展，但20%～40%的患者仍会复发，这取决于他们的诊疗阶段和肿瘤分子分型[1]。根据雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progestogen receptor,PR)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)和Ki-67 的免疫组化表达，乳腺癌被分为4 个分子亚型：Luminal A 型[ER+和(或)PR+,HER2-,Ki-67＜14%]，Luminal B 型[ER+和(或)PR+,HER2-,Ki-67 高或ER+和(或)PR+,HER2+,Ki-67 任意]，HER2 阳性型(ER-,PR-,HER2+)和三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)(ER-,PR-,HER2-)，各亚型的预后和治疗方法各不相同[2]。据报道[3]，约25%的乳腺癌患者在肿瘤进展过程中会改变分子亚型。与原发肿瘤相比，ER 和PR 通常降低，而Ki-67 在复发中增加，代表着向侵袭性更强的乳腺癌亚型转变(如从Luminal A 转变为TNBC)。Luminal A 型是乳腺癌最常见的分子亚型，预后较好。相反，TNBC发生于年轻女性，组织学分级高，远处转移率高，预后差。因此，更好地理解乳腺癌生物学，并识别新的治疗分子靶点和耐药生物标志物是目前研究的焦点[4]。

近年来乳腺癌在中国女性群体中发病率不断上升，早发现、早诊断、早治疗对患者获得更好的预后有着重大意义。外周血分析相对于影像学、病理学检查来说，更廉价、便捷且易获取，因此具有很高的潜在应用价值。除外周血肿瘤标志物外，近年来的相关研究[5]还发现了一些可能在肿瘤鉴别诊断和预后预测中有意义的外周血指标。现就外周血中单核细胞计数(absolute monocyte count,AMC)、血小板计数(platelet count,PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)、D-二聚体(D-dimer,D-D)及乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)等指标展开研究，探讨其在乳腺良恶性肿块鉴别诊断及对乳腺恶性肿瘤患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年1 月—2017 年4 月期间在南通大学附属医院行乳腺肿物切除术治疗的200 例女性患者的临床资料，并根据术后病理结果分为良性组及乳腺癌组，各100 例；两组患者均无其他系统功能异常及既往肿瘤病史。乳腺癌组年龄27～76 岁，平均(54.50±12.00)岁；病理学分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级58 例，Ⅲ级32 例；肿瘤＜2 cm 32 例，≥2 cm 68 例；无淋巴结转移63 例，有淋巴结转移37 例；分子亚型：Luminal A 型34 例，Luminal B 型42 例，HER2 阳性型19 例，TNBC 5 例。纳入标准：(1)术后病理提示为乳腺原发性肿瘤；(2)术前未行新辅助放化疗；(3)术后有完整的随访记录。排除标准：(1)临床资料或病理资料缺失，或随访资料不完整者；(2)术前3 个月内有输血、感染、其他手术史或服用激素抗凝药物等影响血常规、凝血象者；(3)合并其他肿瘤或严重的心血管、肝脏、肾脏功能不全、自身免疫系统疾病、血液系统疾病者。

1.2 检测方法 所有研究对象均在术前3 d 内，未进行任何治疗时采集清晨空腹血，使用乙二胺四乙酸真空采血管采集静脉血2 mL，并利用SYSMEX 公司生产的XT-1800i 血细胞分析仪完成血常规分析；使用普通血清管采集静脉血2 mL，并利用多通道生化分析仪完成肝功能分析；使用含0.2 mL 10%枸橼酸钠的真空采血管采集静脉血2 mL，经SYSMEX 公司CA-7000 型血凝仪进行检测，在充分混匀、离心分离血浆后完成凝血象的检测。

1.3 随访方法 患者术后至发现肿瘤发生进展或复发的时间定义为无进展生存期(progression-freesurvival,PFS)，患者生存期随访以PFS 作为预后指标。采用回院治疗、复查、短信回访或直接致电问询等方式随访，截止时间为2020 年12 月31 日。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件分析数据，两独立样本间比较采用t 检验，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)计算乳腺癌诊断的最佳临界值，Kaplan-Meier 及Log-Rank 检验进行预后的单因素分析，Cox 比例风险模型进行多因素分析并绘制生存曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者外周血指标的差异 两组外周血指标除PLT 差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

表1 良性组与乳腺癌组各项外周血指标对比()

表1 良性组与乳腺癌组各项外周血指标对比()

2.2 外周血指标对乳腺癌患者的诊断价值 利用ROC 曲线计算出AMC、PT、APTT、D-D 的最佳临界值，见表2；而PLT、Fib、LDH 差异均无统计学意义(P=0.316、0.103、0.093)。

表2 外周血指标对乳腺癌的诊断价值

2.3 外周血指标与临床病理特征之间的关系 根据ROC 曲线获得的截断点，将患者分为低表达组和高表达组，进一步分析上述指标与乳腺癌临床病理特征之间的潜在联系。由表3 可见，乳腺癌患者术前AMC 与淋巴结转移情况相关，PT 与瘤体大小、病理学分级相关，D-D 与瘤体大小相关。

表3 外周血各项指标与临床病理特征之间的关系

2.4 外周血指标在预后判断中的价值 截至随访结束，乳腺癌组患者中出现不同程度的疾病进展26例(预后不良组)，无明显进展74 例(预后良好组)。根据ROC 曲线获得的截断点，采用Kaplan-Meier 生存分析及Log-Rank 检验方法，对与患者PFS 相关的4个外周血指标进行分析。由表4 可见，术前AMC 及D-D 水平更高、PT 和APTT 更短的患者PFS 更差。

表4 乳腺癌预后相关的单因素Kaplan-Meier 生存分析

将各项指标纳入多因素Cox 回归分析中，由表5 可见，AMC 和APTT 为影响患者预后的独立危险因素；当AMC＞0.425×109/L 时，疾病进展的风险提高了10.871 倍，而当APTT＞26.70 s 时，疾病进展的风险仅为APTT≤26.70s时的0.215，AMC升高和APTT 缩短的患者更易出现疾病进展；其他指标则无统计学意义。

表5 乳腺癌预后相关的多因素Cox 回归分析

3 讨 论

乳腺肿瘤与机体间通过炎症反应、凝血途径、内分泌、能量代谢等途径互相影响，从这些影响途径与相关外周血标志物出发，可以为目前临床上诊断、鉴别及预后的预测指标选取提供新的思路。

肿瘤生长的初期常会引起身体强烈的免疫反应抑制肿瘤生长，但肿瘤微环境的信号可导致单核细胞产生高度异质化，其中有些细胞的功能可以帮助肿瘤生长和扩散[6]。因此在乳腺癌患者诊断及治疗过程中，单核细胞不仅可作为反映免疫功能的指标，且可能与预后相关[7]。肿瘤相关的单核细胞(M2 类单核细胞)大量积聚在乳腺癌组织的间质和乳腺癌患者的外周血中，明显高于良性组织[8]，且AMC 与TNM阶段、组织学分化和淋巴结转移情况显著相关[9]。本研究结果显示，在乳腺癌组的外周血细胞指标中AMC 明显高于良性组，具有一定的鉴别诊断价值。另外本研究发现，当乳腺癌患者AMC＞0.425×109/L时，患者的PFS 明显缩短，可认为AMC 升高是患者发生不良预后的独立危险因素，AMC 指标或能预测乳腺癌患者预后情况。

研究[10]发现，肿瘤细胞可以激活内源性凝血系统及诱导机体产生凝血酶直接间接地影响凝血系统。凝血系统中的PLT、Fib 等成分又可通过聚集包裹在离开原发肿瘤组织进入血液系统循环的肿瘤细胞外，帮助肿瘤细胞逃避免疫监视转移和黏附在新的位置[11]。血小板还可释放促血管生成素，参与肿瘤血管生成过程[12]。因此恶性肿瘤患者体内发生凝血系统异常及血栓栓塞性疾病的概率远高于健康人，即便是没有明显血栓形成的患者，也常表现为高凝状态。临床研究[13-14]显示乳腺癌组患者的APTT 较良性组明显缩短、PT 时间明显延长，Fib 及D-D 浓度明显上升。本研究中良性组和乳腺癌组间PT、APTT、Fib、D-D 比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)，且曲线下面积均＞0.6，表明这4 个指标对于乳腺癌的诊断具有一定的意义。另外当APTT≤26.70 s 时，乳腺癌患者出现疾病进展的风险明显上升，APTT对乳腺癌患者预后也有一定的预测作用。

肿瘤细胞特殊的代谢特点也是参与调节肿瘤微环境和逃脱免疫监视的原因之一。肿瘤细胞主要通过无氧酵解产能，其代谢产物又能被抑制性免疫细胞亚群通过脂肪酸代谢加以利用，而抗肿瘤免疫细胞则相应失去了能量利用优势。糖酵解代谢的关键酶是LDH，其浓度升高促使有利于肿瘤生长的免疫微环境形成，进而间接对肿瘤的生长和发展起到一定的促进作用[15]。本研究发现良性组和乳腺癌组间LDH 差异有统计学意义，但LDH 对诊断和预后的价值仍需进一步研究。

通过对以上指标的逐步和联合研究发现外周血指标对乳腺癌存在一定的诊断、预后临床意义。由于各项外周血指标在术前的实验室检验中是常规检测项目，且容易取样和测量，因此可以在临床实践中作为有一定作用且经济性好的指标帮助鉴别诊断。术前AMC 及APTT 可作为容易获得和价格低廉的参数来帮助预测乳腺癌的结果，或能对乳腺癌的临床诊疗提供一定的参考。