ICU后综合征的中医病机分析及诊治初探

刘 良，侯文肖，周心蓓，段 军

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 中日友好医院，北京 100029)

随着重症医学迅猛发展，危重症救治水平不断提升，重症患者的存活率也大幅提高，但他们的预后往往面临着身体、认知和/或精神健康损害的风险，并会导致无法重返工作或生活质量严重下降，故危重病的远期预后迫切需要引起重视。鉴于后重症监护(intensive care unit,ICU)时代的现状及发展趋势，2010年全球危重症会议上，美国危重症学会(society of critical care medicine,SCCM)首次提出了“ICU后综合征(post intensive care syndrome,PICS)”这一术语[1-2]。十余年来，关于PICS提出了一系列早预防、早发现、早治疗的措施与手段，尽管存活者中PICS的发病率尚不十分明确，但据一项多中心观察性研究报道，仍有64%患者在转出后3个月时出现一个或多个PICS问题，12个月时的比例为56%[3]，患病人数的居高不下提示我们应去探索更多的诊治方案。中医善调养生息，且近年来大量临床试验显示中医参与至危重症的救治过程中可改善患者的病情及预后。故本文试从中医学角度来探讨PICS的发病机制及治疗，以期为临床诊治提供借鉴。

1 西医诊疗

ICU后综合征指重症监护治疗后出现的身体、认知或精神状况的新的或不断恶化的损害，这一概念对于存活者及其家属均适用。其主要表现为①躯体障碍：如ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)、废用性萎缩、日常活动不能、睡眠剥夺等；②认知障碍：如谵妄、记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍等；③心理障碍：创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)、焦虑、抑郁等。值得注意的是，这些损害往往不是短暂存在的，而是在出院后可持续数月或数年,甚则永久[1-2，4]。

确定PICS的危险因素是预防或减少ICU存活患者及家属功能障碍的前提，其主要包括：①社会人口学因素，包括年龄、性别、受教育程度等；②自身疾病因素，包括精神疾病病史、持续炎症反应、糖代谢异常等；③治疗相关因素，如镇静镇痛药物、肌松剂、机械通气、长期卧床、制动、频繁的护理操作；④环境相关因素，如噪声、灯光、邻床患者的抢救或去世；⑤对未来命运的忧虑，担心预后、恐惧死亡、思念家人等[4-6]。除预防危险因素外，现有减轻PICS的主要策略还包括ABCDEFGH集束化管理[气道管理(airway managements,A),自主呼吸和每日唤醒试验(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials,B)，镇静镇痛的选择(choice of analgesia and sedation,C)，谵妄的评估、预防和管理(delirium assessment,prevention,and management,D)，早期活动(early rehabilitation,E)，家庭参与赋权(family and follow-up referrals,F)，良好的交接沟通(good communication,G)，讲义资料(handout materials,H)]以及早期康复训练、早期心理干预、营养支持、环境管理、ICU日记、ICU后门诊等措施[1-2，4，6]。

2 中医病因病机

2.1所属范畴 重症患者在转出ICU所出现的一系列生理、认知、心理的功能障碍，根据其临床表现可归属于中医的“虚劳”“痿证”“不寐”“多寐”“谵妄”“癫病”“狂证”“神昏”“健忘”“痴呆”“郁证”“百合病”“梅核气”等范畴。但根据心身一体观而言，生理-心理-认知三者之间常互相影响，不可决然割裂，且重症患者常多症并见[4]，故在PICS的诊治过程中常需从整体出发，直击病机。

2.2病因病机

2.2.1以虚为本 正如《灵枢经》所言：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相搏，乃克其形” ，危重病的发生往往以“正虚”为核心。入住ICU患者以老年居多，且既往多夹杂慢性基础疾病，年老气衰，再在疾病的打击下致元气亏虚、精伤神少；或年轻患者因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”[7]，严重疾病又使正气急剧耗损。而在ICU住院期间，重病失治、调护不利，或病中失养、用药杂误，致先天、后天之本亏虚，形体脏腑精神皆失于充养，则易于发生PICS，如《寿世青编》中言“凡一切病后将愈，表里气血耗于外，脏腑精神损于内，形体衰弱，倦怠少力，乃其常也”，至ICU后阶段，五脏虚损、气阴亏少、精伤神耗为其突出病机。

除本有长期的虚衰之证外，“肺热叶焦，发为痿躄”，机体失控的炎症反应可引起弥漫性肺泡损伤，长期或过度通气的机械牵张会导致肺组织气压伤，肺系焦伤，水之上源受损，津液不布，脏腑肌肉失濡，而成痿躄；“脾病而四肢不用”，重症可引起胃肠的屏障、消化、吸收及动力功能障碍，兼之制动、肌松剂致活动受限，本有脾病而气血精微生化不足、无以濡养，又因卧则气行阻涩、脉道不利、精微失布，四肢不得秉水谷气，筋骨肌肉失充而痿；“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”，一遭损伤即可引起心脏输出与血管舒缩的循环改变，而脓毒症等又导致血管通透性增加，心主血脉，遇损则布行于体表脉络首当其冲，营卫失调，邪气乘虚而入，更伤脉中气血，则在外之血脉肌肉失养而痿；“思想无穷，意淫于外，发为筋痿”，精神病史、疼痛、环境、担忧等导致焦躁不安、思患无度，肝疏泄不及，气血失和，脉络阻滞，肌肉失养而疲惫无力；“热舍于肾，骨枯而髓虚，发为骨痿”，休克、感染、药物、梗阻等致肾脏实质及功能受损，“五脏之伤，穷必极肾”，肾精亏耗，难填髓健骨则痿[6，8-10]。脏腑衰败，在神亦是，惊恐伤肾，虑伤心脾，心脾肾虚，神不守舍，则情绪不宁、彻夜难寐或时时欲睡；肾受火灼，肾精亏耗，髓减脑消，神机失用，发为反应迟钝、言辞颠倒、善忘；邪盛正虚，气脱阳亡，清窍失养，神失所倚，致使狂躁不安、喧扰不宁或沉默痴呆、语无伦次。

2.2.2虚实夹杂 《重订广温热论》中有“温热二病，凡有遗症者，皆因余邪未尽”，病已将愈，或创口未敛，或痰未清化，余毒未清、残热内扰均可致饮食难安、辗转不寐、低热盗汗。病程日久，由虚转实，气行不畅，疏泄失司，则生抑郁，气郁化火则为躁、为怒；气行郁滞，水道不利，水湿难化，聚湿生痰，痰湿内停，客于经脉则体无力，上蒙清窍则识不清，痰气胶结则郁难解，化热扰心则神不安；血失鼓动，血行滞涩，瘀血阻络，新血不生，留于经脉为痿，阻于脑络为呆、为忘，塞于心窍为不寐、为嗜眠。进一步发展，气滞血瘀致疏泄不及而郁，痰瘀交阻则脉隧不通而痿，痰热瘀结致神明失主而狂，毒盛虚极则形失所养、神失所舍而甚、而亡。故病久则传化，虚实夹杂，气滞水停血瘀，痰热瘀毒而生，互为因果，病证多端。

3 中医治疗

3.1辨证论治 PICS的治法当以补虚为基，如虚实夹杂或纯实证，则需据脏腑之虚实，辨证论治，灵活变通。对于ICU获得性衰弱，根柢在于脏腑虚衰，日久则生湿、夹痰、瘀阻。故脾胃虚弱者宜健脾助运，方用补中益气汤、振颓汤；肺热叶焦者宜益肺生津，可用清燥救肺汤；肝肾亏虚者当填补肝肾，可予虎潜丸。日久生实，湿热浸渍者可清热利湿，方选加味二妙散；脉络瘀阻者应活血通络，可用补阳还五汤[9-11]。虚则神失所养，实则邪阻神窍，故神机失用，表现为PICS相关的心理或认知障碍。虚者证治：心脾两虚宜归脾汤健脾养心，心胆气虚用安神定志丸养心安神，心阴虚火旺以黄连阿胶汤滋阴养神，心火不能下济肾水者选交泰丸、天王补心丹交通心肾，肾精不足者用七福饮补肾填精，脾肾两虚者宜还少丹补肾健脾。实者证治：肝气郁滞用柴胡疏肝散疏肝解郁，郁而化火则以龙胆泻肝汤清肝泻火；痰湿内阻选平胃散、导痰汤除湿化痰，痰气胶结择半夏厚朴汤行气化痰，痰火扰神宜生铁落饮涤痰醒神；瘀血内阻用通窍活血汤活血化瘀；痰热瘀结选癫狂梦醒汤豁痰化瘀[12-17]。

3.2针灸治疗 “治痿独取阳明”[18]，脾胃为后天之本，五脏六腑之海，气血生化之源，运化水谷精微布达周身，以养脏腑、润筋骨、利关节，故PICS的生理功能障碍针刺治疗多取穴于阳明经，多以双侧合谷、曲池、足三里、三阴交为主穴。如夹瘀者，可取血海；湿者，可刺阴陵泉；痰者，可取丰隆。如周玉玲等[18]和李树雄等[19]均通过针刺腧穴的临床研究证实了针刺能显著改善患者肢体运动功能和日常生活能力，且不良反应小。而PICS的心理和认知障碍多从神论治，元神失养则谵妄、狂言、痴呆，心神失守则不寐、抑郁、焦躁。而“心者，君主之官，神明出焉”[8]；脑为元神之府，肾生髓涵养脑海，督脉入络于脑，故针刺当以手足少阴经及督脉为主，取穴多选百会、四神聪、印堂、内关、神门等穴。不寐者，兼取申脉、照海以调理跷脉、交通阴阳、安神利眠；闷闷不乐、谵语妄为者，兼取合谷、太冲开四关以疏肝解郁、镇静安神。

3.3导引按跷 “故其病痿厥寒热，其治宜导引按跷”，早在《黄帝内经》中就有介绍导引疗疾，通过调形、调息、调心，以达到宁神定志、疏调气血的作用，郭光昕等[20]指出功法锻炼可改善肺功能、促进康复、调节情绪、提高生活质量、提高免疫力、预防疾病等。PICS患者可根据自身恢复情况，选择八段锦、杨氏太极拳、呼吸导引、六字诀等训练，循序渐进。对于难以遵嘱完成功法锻炼者，亦可采取穴位按摩或经络推拿，如通过点穴通经、拿法舒筋、捻转肢端、运动关节、摩腹助运等系列手法以通经舒筋、健脾助运治疗痿证，通过点穴安神、梳头栉发、摩掌熨目等安神定志改善不寐、善忘、抑郁等[21]。梁冰等[22]就曾发现一指禅按摩百会、合谷、中脘等穴可有效预防ICU-AW的发生并改善预后。

3.4怡情醒神 《医方考》云：“情志过极，非药可愈，须以情胜。《内经》一言，百代宗之，是无形之药也。”由《内经》情志思想发展而来的情志疗法主要包括顺情从欲法、开导解惑法、移情易性法、情志相胜法、暗示诱导法、惊者平之法，指通过顺从患者意念、疏导患者心理状态、转移和分散患者注意力、利用五行生克理论制约病态情志、通过言语或行为暗示间接影响、接触有害刺激以提高适应能力等一种或多种方式来影响患者社会功能活动，达到治疗和康复效果[23]。除此，五音可怡情，对于PICS患者，可根据角、徵、宫、商、羽的五音与五声-五行-五脏-五志等一一对应及生克乘侮的关系，辨证施乐，调畅气血，疏达情志。正如蒋莉[24]和孟思璠等[25]的研究，可根据患者实际情况，辨证选择多种情志疗法或合适曲调的音乐，以改善患者的抑郁、焦虑、睡眠及预后。

3.5食疗及其他 “五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”[8],危重症患者后期的饮食调养是不可缺少的一环。因PICS患者以虚为本，故饮食调养以补养五脏、益气养阴、益精填髓为主，如山药、茯苓、薏苡仁、百合、莲子、粳米、猪瘦肉等。但大病瘥后，需注意脾胃气尚弱及邪气留连的情况，故饮食应以清淡、均衡、易消化为主，切不可恣食膏粱厚味、生冷、辛辣等物，以免敛邪碍胃，反致食复。除此，对于PICS患者，还可考虑穴位贴敷、耳穴、药囊等简、便、验、廉的外治疗法以辅助改善宁心益智、开窍醒神、改善预后[26]。

4 小 结

ICU转出后的重症患者及其家属的生理、心理及认知多遭受着严重的伤害，随着学者对PICS的重视，临床上相应的干预措施也日臻完善，但目前我国关于PICS的相关研究尤其是中医诊治方面尚处于起步阶段，故本文尝试性地提出了五脏虚损、气阴亏少、精伤神耗为基础，日久则热毒痰瘀而生的病机及方药、针灸、导引等相关诊治。我们应提高对PICS的认识，对ICU转出患者及其家属的健康状况积极随访，并进行PICS相关流行病学统计，分析得出我国PICS的流行病学特点及中医病证特性，以便能更好地给予个体化治疗并指导临床。对于重症医学的新焦点——ICU后门诊的开展，目标群体可考虑扩展至重症患者及其家属群体，且多学科协助诊治的人员配置内中医应成为其不可或缺的一部分，要善于找到中医干预的切入点和时机，使其在重症患者的后期恢复及远期预后中发挥更积极有效的作用。重症医学的发展进步不应当仅限于让患者活下来，更当关注如何让患者更有质量、更有尊严地活下来，而中医在后ICU时代的诊治中应大有作为，值得我们继续去探索和实践。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。