散瘀消痛散外敷对低位单纯性肛瘘切除术后患者创面愈合、生活质量的影响

沈菲菲，王莉芬，张雅明

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

肛瘘是由于肛管直肠周围间隙发生化脓性感染后日久不愈或脓肿引流术后切口未能愈合引起肛肠部分皮肤组织坏死，从而出现脓性、血性、黏液性分泌物和肛周疼痛、瘙痒等症状的一种肛肠科感染性疾病[1]。低位单纯性肛瘘是指病灶只有1个瘘管，且位于肛门外括约肌深层以下，是肛瘘病变发病率最高的一种类型[2]。低位单纯性肛瘘一般无法自行痊愈，外科手术因其疗效明确、安全可靠的优势成为目前治疗本病的有效手段，但手术治疗后存在因机体特殊的生理结构术后无法形成闭合性伤口、日常排泄物易导致创面感染、换药剧烈疼痛等弊端[3]。中医对低位单纯性肛瘘术后的治疗手段较多，通过中药内服、外敷、熏洗和针灸等多种手段可有效促进创面愈合和抑制术区炎症反应、减少疼痛和水肿、抑制瘢痕形成[4]。龙珠软膏用于低位单纯性肛瘘术后患者有抗炎、促进创面愈合的功效，但有些患者应用后会出现局部红肿、皮疹等变态反应[5]。散瘀消痛散为上海中医药大学附属曙光医院特色油膏制剂，具有清热解毒、活血化瘀的功效，为进一步明确其应用价值，本研究观察了散瘀消痛散外敷对低位单纯性肛瘘切除术后患者创面愈合、生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合《肛肠疾病诊断与治疗》[6]相关诊断标准，经过指诊、触诊、影像学检测确诊，并且为低位单纯性肛瘘术后患者。中医辨证参考《中医外科学》[7]湿热下注型肛瘘的诊断标准，主要表现：肛周流脓，色黄质稠，肛门胀痛，局部灼热，肛固有溃口，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

1.2纳入标准 符合上述中医和西医诊断标准；发病年龄为20～65岁；无合并其他脏器严重病症；患者生命体征平稳，认知功能正常并能配合治疗；无用药禁忌证及过敏药物；患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 高位单纯性、复杂性和低位复杂性肛瘘患者；合并肛管、直肠占位性病变者；生命体征不稳定者；年龄小于20岁或大于65岁者；哺乳或妊娠期女性；合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道感染性疾病等炎症性肠道疾病者；对所用药物过敏者；精神疾病者，无法正常交流者，不能遵医嘱者。

1.4一般资料 纳入2019年7月—2020年7月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科治疗的低位单纯性肛瘘切除术后患者70例，将患者按照随机数表法分为2组：对照组35例，男28例，女7例；年龄20～62(49.5±6.3)岁；术后创面面积(9.5±2.7)cm2。观察组35例，男29例，女6例；年龄27～65(48.4±6.7)岁；术后创面面积(9.1±3.2)cm2。2组患者年龄、性别、创面面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核通过(2019-616-35)。

1.5治疗方法 2组患者术后常规处理创面，对照组每日上午和下午分别给予龙珠软膏(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z10950017，规格：15 g/支)换药1次，观察组每日上午和下午分别给予散瘀消痛散(我院制剂室制成，将大黄、三七、徐长卿、冰片研碎，用凡士林调配成油膏)换药1次，2组均治疗2周后进行疗效评定。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 参考《中医外科学》[7]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]制定。治愈：切口愈合，疼痛、瘙痒、肿胀消失，创面愈合率为100%；有效：切口基本愈合，创面有轻微的疼痛、肿胀，创面愈合率为60%～99%；显效：切口大部分愈合，创面有明显疼痛、肿胀感，创面愈合率为30%～59%；无效：切口仅小部分愈合，创面疼痛、肿胀症状无改善，创面愈合率低于30%。总有效率=(治愈+有效+显效)例数/总例数×100%。

1.6.2创面愈合情况 于治疗第1天开始观察创面愈合情况，计算2组患者治疗2周后创面愈合面积和创面愈合率，并记录创面愈合时间(创面瘢痕牢固、切口完全愈合的时间)。患者在肛门放松情况下，用记号笔在透明薄膜上标记瘢痕边缘对比心电图记录纸，从而测量出创面面积，创面愈合面积=治疗前创面面积-治疗2周后创面面积，创面愈合率=(术后创面面积-治疗2周后面积)/术后创面面积×100%。

1.6.3创面疼痛、渗出液、 肉芽生长评分 分别于治疗第3，7，14天进行评定。①创面疼痛情况根据视觉模拟评分标准评定，用刻度尺进行标记，0～10为无痛到剧烈疼痛，由患者自己标记疼痛值，分值越高创面疼痛越重。②创面渗出液情况按照患者切口处渗液浸湿纱布数量进行评分，0分为渗液湿透纱布<4层，2分为渗液湿透纱布≥4层但<8层，4分为渗液湿透纱布≥8层但<12层，6分为渗液湿透纱布≥12层，分值越低创面恢复越好。③肉芽生长情况根据肉芽形状、颜色、出血程度进行评分。0分：肉芽为颗粒状、颜色鲜红、擦后即出血；1分：肉芽均匀但不平整、颜色淡黄、擦后易出血；2分：肉芽不平整、颜色暗黄有腐苔、擦后不出血；3分：肉芽量少、颜色暗红、擦后不出血。分值越低肉芽生长情况越好。

1.6.4生活质量评分 分别于治疗第3，7，14天应用健康调查简表(SF-36)对2组患者进行生活质量(心理健康、认知功能、生理功能、社会职能)评价，分值0～100分，分值越高患者生活质量越高。

1.6.5安全性 记录2组患者治疗过程中不良反应生情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为88.6%(31/35)，对照组治疗总有效率为68.5%(24/35)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组低位单纯性肛瘘术后患者治疗2周后疗效比较 例(%)

2.22组患者创面愈合面积、愈合率、愈合时间比较 治疗2周后观察组创面愈合面积、愈合率均明显高于对照组(P均<0.05)，创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组低位单纯性肛瘘术后患者治疗2周后创面愈合面积、愈合率及愈合时间比较

2.32组患者创面疼痛评分、创面渗出液评分、肉芽生长评分比较 2组治疗第3天创面疼痛评分、渗出液评分、肉芽生长评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗第7天、第14天创面疼痛评分、渗出液评分、肉芽生长评分均明显低于治疗第3天(P均<0.05)，且观察组均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组低位单纯性肛瘘术后患者治疗不同时间创面疼痛评分、创面渗出液评分、肉芽生长评分比较分)

2.42组患者SF-36评分比较 2组治疗第3天心理健康、认知功能、生理功能、社会职能评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗第7天、第14天心理健康、认知功能、生理功能、社会职能评分均明显高于治疗第3天(P均<0.05)，且观察组均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组低位单纯性肛瘘术后患者治疗不同时间SF-36评分比较分)

组别例数生理功能治疗第3天治疗第7天治疗第14天社会职能治疗第3天治疗第7天治疗第14天观察组3563.74±4.5171.37±5.39①②84.83±5.72①②64.58±4.5776.74±4.60①②85.72±5.77①②对照组3563.09±4.4065.54±5.10①76.36±5.99①64.86±4.2570.51±4.16①77.25±5.42①

2.52组患者不良反应比较 观察组5例患者出现创面周围红肿、瘙痒，不良反应发生率为14.3%(5/35)；对照组11例患者出现创面周围红肿、瘙痒，不良反应发生率为31.4%(11/35)。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肛瘘是肛管直肠和其周围皮肤形成的一条异常通道，是临床上一种多发的难治性疾病。肛瘘通常由肛腺感染引起，脓肿自行破溃或手术切开引流后极易发生假性愈合, 从而使原发病灶反复出现炎症，最终形成肛瘘[9]。低位单纯性肛瘘清除原发感染病灶的最有效方式是肛瘘切除术，该术可以一次性清除内口、外口、瘘管，从而得到根治[10]。但是肛瘘切除术一般创面较大，并且术后切口不能缝合，容易因术后排便、感染、血液循环差影响创面愈合。肉芽组织的生长在机体创面愈合过程中发挥着至关重要的作用。肉芽组织可填补创口和其他组织缺损、机化或包裹坏死组织和阳性渗出物，其一般在损伤2～3 d内开始出现，至1～2周时肉芽组织逐渐纤维化，最终使创面愈合[11]。因此，如何促进创面愈合和肉芽组织的生长、减少患者术后痛苦成为治疗本病的关键。

我国传统中医学中无低位单纯性肛瘘的直接病名，根据其症状表现，可归属“肛漏”“漏疮”“痔瘘”范畴。古代医家对本病的论述颇多，《河间六书》曾记载：“盖以风、热、燥、火、湿邪所致，故令肛门肿满，结如梅核，甚至乃变而为瘘也。”《丹溪心法》载：“人唯坐卧湿地，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠内脏毒之所由作也。”故本病基本病机为湿热之邪蕴于肛门，气血壅滞，日久不去，郁久化热，肉腐成脓，溃脓后脓出不畅，余毒未尽，蕴结内阻，气血不畅，创口久不愈合，日久成瘘。肛瘘切除术仅清除感染灶，手术使得肌肤受损、肌表经络断损、气血不畅，并且本病湿热之邪尚未祛除。因此，活血化瘀、清热除湿和减轻炎症反应、减少渗出成为治疗本病的关键。中药可激活多条信号通路，促进多种细胞生长因子协调发挥作用，从而缓解炎症、促进肉芽组织生长和创面愈合，目前中药多种给药方式治疗已经成为研究趋势[4]。中药外敷是中医外治法之一，《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”指出了外治法与内治法只是给药途径不同，而中药外敷可使药物直接作用于皮肤和黏膜，通过局部吸收达到治疗目的。散瘀消痛散方中大黄泻下攻积、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛为君，《本草经集注》云其“味苦，寒、大寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。现代药理学研究表明大黄的主要成分为蒽醌类化合物，包括大黄素、大黄酸、大黄酚、芦荟大黄素等多种活性成分，能通过多靶点、多通路达到抗炎镇痛作用[12]。一项大鼠试验表明，大黄素可促进大鼠烫伤模型创面愈合，并且与药物浓度成正相关关系，推测可能与上调表皮生长因子和血管内皮生长因子水平有关[13]。徐长卿具有祛风除湿、行气活血、去痒止痛、解毒消肿的功效，其辛散温通，能祛邪而行气血，故有良好的止痛作用。徐长卿有效成分丹皮酚具有抗菌、抗炎、抗氧化的作用，其镇痛作用尤为显著[14]。《本草纲目》记载三七：“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”其外用可有效散瘀止血、消肿止痛。现代药理学研究表明，三七主要有效成分皂苷类和三七素具有抗炎、活血化瘀的作用[15]。冰片有清热止痛、开窍醒神的功效，其味辛、苦，性凉、无毒，《本草衍义》认为其有“独行则势弱，佐使则有功”的特点，故为佐药。以上诸药外用，共奏清热利湿、活血化瘀、止痛消肿之功。

本研究结果显示，观察组创面愈合面积、愈合率及SF-36各项评分明显高于对照组，愈合时间明显短于对照组，疼痛评分、创面渗出液评分、肉芽生长评分及不良反应发生率均明显低于对照组。提示散瘀消痛散外敷可促进低位单纯性肛瘘术后患者创面愈合，减轻疼痛，提高生活质量，且安全性高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。