MYC在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的研究进展

李 燕，李 杰，李 岩，董欢欢,2

(1. 河北省人民医院，河北 石家庄 050051；2. 河北北方学院，河北 张家口 075000)

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的一个亚组，占30%～40%[1]。临床中采用Hans算法将其分为生发中心型(GCB)与非生发中心型(non-GCB)，non-GCB型预后较差[2],但研究表明GCB和非 GCB对无进展生存期(PFS)或总生存期(OS)无显著影响[3]。Ki67与MYC表达在细胞增殖及肿瘤侵袭中起重要作用[4]。约10%的DLBCL中可检测到MYC易位，且集中表现为GCB[5]。在non-GCB型的Ki67指数明显高于GCB亚型[4]。标准的R-CHOP方案改善了DLBCL的预后，但仍有部分患者无法获得长期有效的治疗。MYC是一种原癌基因，其蛋白家族中包括N-MYC、L-MYC和c-MYC[6]。在发育阶段，N-MYC和L-MYC的表达需要c-MYC的参与。N-MYC和c-MYC均在淋巴细胞祖细胞中表达，但只有c-MYC在分化过程持续存在[7]。OmoMYC(MYC抑制剂)阻断3种形式的MYC与其靶标启动子的结合发挥作用[6]。因此，了解和探索MYC的变化对预后的影响有重要意义。现对其进行总结，以期个性化、精准化治疗。

1 MYC基因与蛋白的异常

MYC原癌基因是一个必不可少的编码转录因子，位于8q24染色体上，参与细胞生长、增殖和代谢途径的多种基因的表达[8]。当MYC表达失调时会导致细胞存活和增殖的下游受影响，进而加速肿瘤事件的发生。约70%的人类癌症中存在MYC蛋白的过度表达，使MYC成为研究的热点之一。

1.1MYC蛋白的过表达 MYC蛋白是一种多功能核磷蛋白，含有两个功能域即C-末端结构域(CTD)和N-末端结构域(NTD)。其中CTD包含一个基本的螺旋-环-螺旋亮氨酸拉链(bHLH-LZ)基序，这是 MYC 蛋白诱导细胞凋亡、细胞周期进程和转化所必需的，进而调节基因表达，NTD参与调节蛋白质的转录活性和稳定性[6]。另有一种c-Myc蛋白的新的翻译形式，称之为delta-c-Myc。这些蛋白质起源于下游起始位点的翻译起始，产生N末端截短的c-Myc蛋白质[9]。delta-c-Myc蛋白的合成在细胞生长过程中起调节作用， c-Myc 1和delta-c-Myc蛋白的合成受蛋氨酸调节[9]。总之，c-Myc功能取决于这些不同翻译形式的c-Myc蛋白的水平。DLBCL转录谱的基因集富集分析(GSEA)表示MYC蛋白表达增加协同上调MYC 靶基因，与MYC易位状态无关[10]。

1.2MYC易位 MYC易位，t(8;14)(q24;q32)，是伯基特淋巴瘤的特征性细胞遗传事件[10]， MYC易位即MYC的基因位点与IgH、Igλ等基因位点之间易位，组成重排基因，c-myc表达增强，细胞凋亡受到阻碍，促进肿瘤的发生[11]。MYC基因也可以易位到其他基因组位点，并非所有易位点均位于8q24[10]。MYC与BCL6的组合易位被报道出来，BCL6通过t(3；8)(q27；q24)易位向MYC提供其调节元件，致MYC mRNA和蛋白表达增强[12]。Katsuya Yamamoto等人报道了一种新的五项易位t(3；9；13；8；14)(q27；p13；q32；q24；q32)，加深我们对易位的了解[13]。易位点的不同意味着不同的途径或作用点不同，对预后的影响有待进一步扩大数据库进行研究。

1.3MYC拷贝增加 MYC拷贝数增加(ICN)在肿瘤事件的发生过程中较常见，将三个或四个拷贝称为增益，四个以上的基因拷贝视为扩增，与较短的总生存期之间存在显著关联性，且与高国际预后指数 (IPI) 相关[14]。一项385例的研究报告了拷贝数的增加与存活率呈负相关，其中>7个拷贝或MYC扩增的患者预后最差，强化治疗对其有积极影响[15]。额外的MYC拷贝认为是DLBCL的独立预后因素(P=0.002)[14]。与此同时，在拷贝数增加或双打击的淋巴瘤患者中，双重/三重(MYC伴BCL2和或BCL6)拷贝数增加的DLBCL预后与DH的一样差，且一线化疗后更易进展(P= 0.005)[16]。

1.4MYC蛋白与易位的关系 DLBCL中MYC与BCL2的蛋白共表达称为“双表达即DE”独是立的预后不良因素[17]。在DE-DLBCL中，MYC与BCL2的截止值不同对预后的影响不同，WHO推荐MYC≥40%和BCL2≥50%为最佳截止值[17]。而 MYC≥60%和BCL2≥50%或70%时预后最差可作为判断DLBCL预后工具[18]。在淋巴瘤的研究中发现，MYC与BCL2蛋白的表达与基因异常之间的关系文献报道不一致。20%的DHL患者未检测到MYC和BCL2的蛋白表达，其临床预后优于同时伴MYC与BCL2蛋白表达[19]。DE-DLBCL是一个显著的预后不良因素。DLBCL中MYC、BCL2和BCL6蛋白表达不能预测c-MYC、BCL2和BCL6基因重排[20]。研究证实C-MYC、BCL-2和BCL-6的蛋白质表达与其基因易位呈正相关。C-MYC、BCL-2、BCL-6蛋白的过表达提示易位的可能性[21-22]。

2 MYC重排和双打击/三打击淋巴瘤

单个MYC重排不伴有其他基因重排的DLBCL称为“单打击淋巴瘤(SHL)”，此类患者在临床病程及预后中表现出差异性，并且在DLBCL突变谱和分子亚型上呈现异质性[17]。MYC过表达的MYC突变多属于GCB亚型。Lai等[23]和Landsburg等[24]验证了单打击存在与否，除了在高级别形态学的差异性，其他方面无明显差别，一线诱导治疗或放射治疗可改善其预后，MYC-SH的存在对PFS(HR，1.2；95%CI，0.8-1.7)和OS(HR，1.3；95%CI，0.9-2.0)均无影响[25]。人工智能检测是一种综合多种因素深度学习算法，通过扫描组织切片筛选MYC重排。与IHC相比，人工智能检测对c-myc蛋白表达预筛选MYC重排病例显示高敏感性(IHC为0.88，人工智能检测为0.93) 该方法节省约34%的基因测试[26]。在一项205 名DLBCL队列中发现，与MYC-组相比MYC +/BCL2-/BCL6-组(无事件生存)EFS较佳，在MYC +/BCL2+和或BCL6+组中EFS最差[27]。

2016年WHO将伴有MYC基因重排伴BCL2或/和BCL6基因异常的淋巴瘤命名为“双打击淋巴瘤(DHL)”或“三打击淋巴瘤(THL)”[17，28]。 DH/THLs常见于GCB亚型中，DHL/THL在确诊后的2年内PFS与OS的预后差异表现更明显[25]。B细胞淋巴瘤的侵袭性行为与MYC与BCL2和或BCL6基因的改变相关[17，29]。MYC的异常表达可能会受多种因素影响，如BCL2抗凋亡因子的异常调节。BCL2是一种来自BCL家族的蛋白，具有抑制细胞凋亡，保护细胞免受损伤的功能。 "BCL2超表达"的新概念被提出，即免疫组化中几乎所有肿瘤细胞均呈强烈表达，与较低的EFS和OS显著相关是DLBCL的一个预后不良的独特亚群，作为BCL-2抑制剂的靶群体[30]。正如在双打击信号(DHITsig)的基因研究中，MYC和BCL2重排占优势，标准的免疫化疗未能改善预后[31]。目前BCL2的靶向药物有venetoclax(或 ABT-199)[32]。在一项DLBCL的2期研究 (NCT02055820) 中，venetoclax 联合 R-CHOP 改善了PFS和 OS[33]。研究发现线粒体电子传递链IACS-010759(线粒体电子传递链(ETC)复合物Ⅰ抑制剂)通过参与内在的凋亡途径，降低MYC 过表达细胞的凋亡阈值，与venetoclax协同改善双打击淋巴瘤预后[34]。

DH-BCL2/MYC与DH-BCL6/MYC具有差异性。BCL6易位占比较大， 约占DLBCL的35%[35]。 DH-BCL6/MYC淋巴瘤更倾向于伯基特淋巴瘤，较少地表达BCL2，常累及结外部位，具有侵袭性，且多表现为GCB型[35]。在B细胞淋巴瘤中同时检测到MYC和BCL6重排受到关注[13]。BCL6是一种抑制性转录因子，亦来自BCL蛋白家族，其易位点位于t(3q27)，对于 B 细胞生发中心的发育至关重要。在细胞周期控制、增殖和分化、细胞凋亡和 DNA 损伤反应中充当转录抑制因子[17]。在一项马来西亚的研究中发现， BCL6易位频率最高， BCL2/BCL6的增益拷贝和易位混合畸变最大，但在C-MYC 中未发现增益拷贝和易位混合畸变[36]。在多变量Cox比例风险回归模型中，时间依赖性效应和IPI显示了MYC-DH/TH(IG)(P<0.001)和IPI(P<0.001)的显著影响[25]。

3 MYC的伙伴基因

在双/三打击或双表达中，MYC蛋白与基因的异常常伴随着多种基因或蛋白的表达，在众多因素的协作下完成向肿瘤的转化。其中MYC、BCL2、BCL6与免疫球蛋白是最常见的[37]。MYC的重排最常发生在恒定节段上游的转换区，而BCL2的重排主要发生在D和J区。与MYC类似，BCL6伙伴的断点恒定发生在转换区[38]。MYC基因发生重排的位点可以是免疫球蛋白基因(IG)编码位点，包括 IGH(最常见)、IGK、IGL，还可发生在非IG(non-IG)位点，如 PAX5、BCL11A、IKAROS[39]。MYC断裂点出现在与MYC编码序列非常接近的基因簇(即从转录起始点上游1.5kb到MYC内含子1末端的1.5kb)，该基因簇因MYC-IGH重排高度富集，大多数MYC基因重排具有non-IG伙伴，且发生在基因下游[6]。对于MYC伴随IG或non-IG对预后的影响说法不一。有研究显示MYC和IG伙伴的重排(～50%的病例)的MYC基因易位的OS更差[40]。一项前瞻性研究证明了MYC-IG对PFS和OS具有显著的负面影响(P=0.0051)和OS(P=0.0006)，而MYC-non-IG和MYC阴性中PFS和OS无明显差异[41]。在具有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤研究中，结果显示MYC/IG重排与OS无关[42]。通过MYC和/或DH易位对DLBCL患者进行预后分层，及时识别MYC易位伙伴基因有助于判断预后。

4 MYC通路的相关治疗

在正常细胞中，MYC激活TP53通路促使细胞凋亡，由于MYC具有基因激活和抑制功能，MYC基因异常表达，如TP53的突变可使细胞永生化，促进肿瘤的发生[43]。TP53突变与p53的异常表达相关， MYC与TP53的协同作用促进了B细胞淋巴瘤的生物学的发展[44]。BET抑制剂INCB057643与BCL-2抑制剂venetoclax联合使用在伴或不伴有TP53突变的DLBCL/HGBCL细胞中具有协同作用[45]。溴域外末端抑制剂(BETi) (JQ1、I-BET和OTX015)靶向DHL/THL DLBCl结果显示MYC显著降低(P<0.05)，BCL2蛋白无改变。BETi抑制MYC的转录，减少BRD4与DHL细胞中MYC启动子的结合，为BET抑制剂单独使用或与BCL2抑制剂联合使用提供了强有力的理论证据[29]。R-CHOP+X方案在临床中不断探究。

除了西药的研究外，中医药(TCM)在肿瘤领域的应用为肿瘤的治疗带来新思路。青蒿素(ARS )是抗疟疾的特效药，其在体内、体外的实验中抗肿瘤活性已得到证实。ARS通过至关重要的内过氧化物桥，在NF-κB、MYC信号转导、氧化应激反应、诱导细胞死亡中发挥重要作用[46]。研究发现双氢青蒿素 (DHA)通过抑制 Akt/GSK3β 信号通路和降低c-Myc蛋白表达来阻断细胞增殖，还通过增加T细胞淋巴瘤细胞中Bax/Bcl-2的比例来诱导细胞凋亡[47]。另外，蟾毒灵 (BF) 是从中药蟾酥中提取的一种成分，有研究显示BF可通过c-MYC/NF-κB通路诱导细胞周期停滞抑制胰腺癌[48]，且在DLBCL中证实了BF可通过Ca2+/NFATC1/cMYC途径诱导细胞死亡[49]。

5 总结与展望

MYC在DLBCL的发病及预后中发挥重要作用。大量文献已报道MYC拷贝数增加、扩增、或重排及不同的伙伴基因的对预后的影响不同，MYC在DLBCL中的研究与探索有助于改善预后。目前对MYC在DLBCL中的作用机制及MYC的相关靶向研究有待进一步研究。近些年，中医药提纯技术的不断提高，其成分更加明朗化。青蒿素及其衍生物等中医药在肿瘤、免疫等领域的应用逐渐增多。我们期待未来中医药可以为淋巴瘤的机制研究、疾病的治疗及预后带来更多选择和方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。