增殖性糖尿病视网膜病变晶状体玻璃体视网膜联合术后眼压升高的研究及治疗

徐嘉阳

增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)眼底情况复杂多样,且多伴有不同程度的晶状体混浊,因此晶状体玻璃体视网膜联合手术(lenticular vitrcoretinal surgery,LVR)［1］近年来被越来越多的应用。但是此类手术操作复杂,术式较多,其中术后高眼压就是不可忽略的并发症之一。本研究回顾性分析在本院行LVR 治疗的PDR 患者的临床资料,对术后眼压升高的发生情况及原因进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年8 月～2020 年7 月在大连市第三人民医院眼科行LVR 治疗的78 例(91 眼)PDR 患者的临床资料。其中男43 例(52 眼),女35 例(39 眼)；年龄32～76 岁,平均年龄51.6 岁；PDR分期：Ⅳ期15 眼,Ⅴ期40 眼,Ⅵ期36 眼；有视网膜光凝治疗史46眼。纳入标准：所有患者均伴2型糖尿病；术前均控制空腹血糖＜8.0 mmol/L。所有病例诊断及分型均符合国际糖尿病性视网膜病变标准［2］；术前1 周内均注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗；术前均无虹膜、前房角新生血管。排除标准：术前高眼压病史及原发性青光眼者。

1.2 方法 所有患者均由同一医生进行LVR 治疗。术前充分散瞳,采用常规超声乳化联合人工晶体植入术后用10-0 尼龙线缝合角膜主切口1 针,以保持平衡且稳定的前后房压力,同时也可提高角膜清晰度［3］。建立标准闭合式三通道,然后根据眼底情况行视网膜表面纤维增殖膜剥除、眼内电凝止血等,所有患者均彻底行全视网膜激光光凝治疗(panretinal photocoagulation,PRP)(术前已行患者,术中补充完整)。根据病情选择眼内填充物。所有患者均手术顺利,其中硅油填充者38 眼,其余均填充平衡灌注液,无气体填充者。硅油填充者1～2 个月内取面朝下体位。术后3～6 个月取出硅油以减少后期严重并发症［4］。

1.3 眼压升高诊断标准 非接触式眼压计测量眼压(3 次取平均值)≥25 mm Hg 或高于术前眼压10 mm Hg者诊断为术后高眼压。

1.4 观察指标 所有患者手术前后均进行视力、眼压、裂隙灯及眼底等常规检查。观察患者视力、眼压、眼前节炎症反应、术后玻璃体及视网膜恢复情况,观察围手术期并发症发生情况,如前房纤维渗出、虹膜新生血管(neovtascularization of the iris,NVI)等。随访3～23 个月,平均随访14 个月。若出现高眼压时则增加随访次数和时间。观察术后高眼压发生情况及发生时间,对比不同情况下LVR 术后高眼压的发生率,分析高眼压发生原因。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后高眼压发生情况及发生时间 78 例(91 眼)患者术后出现高眼压21 眼(23.1%),眼压升高范围为26～65 mm Hg,其中12 眼(57.1%)为术后1 d～1 周 出现的暂时性眼压升高,6 眼(28.6%)出现在术后1 周～3 个月,行眼科常规检查发现瞳孔区有明显渗出膜,虹膜大面积粘连,周边虹膜隆起,其余未见异常；2 眼(9.5%)出现在术后3～6 个月,其中1 眼为术后复发性玻璃体积血且持续无法吸收,同时可见前房积血,眼压明显增高,另1 眼为新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)；1 眼(4.8%)为术后6 个月后出现眼压升高,该患者为二期硅油取出术后1 个月发生高眼压,此时虹膜可见粗大新生血管长入,眼底复发性玻璃体出血。

2.2 不同情况下LVR 术后高眼压的发生率对比不同术后葡萄膜炎情况、是否保留晶状体后囊、不同PDR 分期患者术后高眼压发生率对比,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同情况下LVR 术后高眼压的发生率对比(眼,%)

2.3 眼压升高原因 早期暂时性眼压升高主要与粘弹剂残留、术后炎症反应、炎性或血细胞阻塞小梁网有关。在术后中晚期6 眼因严重渗出膜遮住瞳孔,引起瞳孔膜闭、阻滞。1 眼因复发持续性玻璃体积血后继发青光眼所致,2 眼因NVG 所致,均为玻璃体腔内无填充物状态,其中1 例为硅油取出术后。这些患者在随诊过程中及时发现并经对症处理后眼压均得到良好控制。

3 讨论

LVR 手术对于白内障合并PDR 的患者来说具有显著意义,近年来更是推进其进一步发展［5］。但由于此类患者多为老年人,全身状态差且眼底复杂,再加上手术操作多,时间长,因此不可避免会出现较多并发症,术后高眼压就是常见的并发症之一。

本组患者高眼压的发生率为23.1%,和国外报道的20%～35.6%［6］基本符合,可发生在术后任何时间段。约57.1%高眼压发生在术后1 周内,主要由手术操作及炎症反应所致,由此可见术后抗炎及活动瞳孔的治疗是重中之重。另外有6 眼瞳孔区形成纤维膜,导致瞳孔阻滞,房水流向改变后引起恶性青光眼。眼内渗出物提示了炎症反应的存在,而在术后早期前房内的炎症反应较轻,但在2 周～1 个月内加重,说明LVR 术后容易出现不同程度的葡萄膜炎,且持续时间较长。所以术后抗炎需充分,局部要使用足量的糖皮质类激素且不可停用过早或过快。当然在保证激素浓度及用量的前提下应避免激素性青光眼发生。

本组研究中有1 例发生了复发性玻璃体出血,并且因长时间无法吸收导致了继发性青光眼,这种眼压升高多在持续性玻璃体积血后1 周至数月发生,主要见于术中止血不充分,残留增殖膜剥离不彻底及PRP能量不足或范围不够,导致了纤维血管的再生,同样这些也是术后NVI 甚至NVG 发生的重要原因。既往研究认为,部分患者在玻璃体切除术后发生NVI 的几率为18%～33%,继而发生NVG 的几率为4%～17%［7］,常因比较难以控制的高眼压而致盲［8］。完整的晶状体是眼前后节之间的屏障,缺血缺氧的视网膜产生的刺激新生血管形成因子无法进入前房,但是如果晶状体虹膜隔屏障的完整性受到破坏,前、后房直接交通,这些因子随房水循环经瞳孔到达房角,可直接诱发NVI 形成和结缔组织增殖。Rice 等［9］报道PDR 患者LVR 术后NVI 明显增加,由此可见晶状体缺失或后囊膜不完整与NVG 的发生具有高度相关性。本研究中未保留晶状体后囊膜所致的高眼压高于保留晶状体后囊患者,差异具有统计学意义(P＜0.05),所以虽然LVR 可显著减少手术次数,但其术后并发症不容忽视,因此需要严格把握手术适应证,不可过度医疗。目前,采用玻璃体切除术联合其他治疗已成为治愈某些顽固性NVG 的有效方法之一［10］。可先注射VEGF 药物,阻断眼内新生血管形成过程中起重要作用的因子,3～7 d 后待新生血管开始消退后即可马上行玻璃体切割手术［11-14］。无论选择哪种手术方式,最终都需要通过消除无灌注区减少新生血管因子的释放,从根本上消除NVG 发生。

综上所述,LVR 术后发生高眼压的情况复杂,原因众多,由于目前样本量相对较少,随诊时间较短,在本次研究中未发现如硅油进入前房阻塞房角、硅油填充过量等造成术后高眼压的情况,有待继续研究与总结。