医保目录调整对我院神经内科神经保护药物使用的影响分析

卫红涛，霍 妍

0 引言

随着我国人口老龄化的进程，脑血管病的发病率也在逐年升高[1]。脑血管病具有高患病率、高致残率、高复发率等特点，全国现有脑血管病发病率为1 114.8～1 596.0/100 000，其中3/4遗留有不同程度残疾，40%为重度残疾，常需他人照料[2]。全国年新发病患者240万人左右，死亡110万人左右[2]，每年会有8%～20%的脑血管病患者复发[3]，严重威胁中老年患者生命安全与生存质量。目前针对脑卒中的治疗包括一般处理(呼吸与吸氧、密切监护体温、血压、血糖等)和特异性治疗(包括溶栓、抗血小板、降脂稳定斑块等)[4-5]。这些治疗方法均经过大规模临床研究证实有效，但关于脑血管病急性期采取神经保护、活血化瘀、改善循环类药物治疗的有效性与安全性一直存在争议。2019年7月1日国家辅助用药目录公布，对长春西汀、桂哌齐特、前列地尔等20个品种进行重点监控，其中绝大多数为此类药物。2019年底新医保目录公布，所有20个重点监控药物均调整出医保目录。既往我院此类药物使用较多，停用上述药物后是否会导致治疗效果下降，本文拟就此展开调查分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以我院神经内科的住院患者为研究对象，其中2019年10月1日-12月31日为调整前组，2020年1月1日-3月31日为调整后组，通过Excel工作表随机抽取各组病例30份。统计患者的一般情况、用药情况、治疗费用情况及预后情况。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：2019年10月1日至2020年3月31日神经内科的住院患者；入院诊断为急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)、脑梗死、短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)；一般信息齐全，病程记录完整。排除标准：非AIS、TIA的脑血管病患者；死亡患者；无法获得完整病例资料者。

1.3 调查方法 采用回顾性调查研究方法。调查患者基本信息(性别、年龄、临床诊断)、使用改善循环类药物的信息(包括药物品种、用法用量、疗程、联合用药、用药合理性情况)、费用情况(住院总费用、药品费用等)、预后情况[美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )与日常生活能力评分(Activities of daily living，ADL)改变情况]。

1.4 用药合理性评价标准 评价标准包括：适应证、禁忌证、单次剂量、给药频次、疗程、预后、治疗费用等。根据药品说明书、《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[6]、《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》[7]、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[8]，并查阅文献等相关材料，建立改善循环类药物临床使用合理性评价标准，具体见表1。

表1 循环类药物临床使用合理性评价标准

2 结果

2.1 纳入患者一般情况 调整前组男22例，女8例，平均年龄(64.00±13.90)岁，伴发疾病：高血压18例、高血脂症6例、糖尿病15例；调整后组男20例，女10例，平均年龄(62.00±18.19)岁，伴发疾病：高血压16例、高血脂症8例、糖尿病3例。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 药品使用情况 调整前组药品6种，包括桂哌齐特、长春西汀、醒脑静、法舒地尔、银杏叶提取物、天麻素；调整后组药品4种，包括银杏叶提取物、依达拉奉、醒脑静、天麻素。调整前组患者人均用药疗程5.83 d；调整后组人均用药疗程6.88 d。两组人均用药疗程比较，差异无统计学意义(t=-0.913，P=0.365)。调整后组联合用药率低于调整前组(30.00%vs.83.33%，χ2=17.38，P<0.01)。见表2。

表2 调整前后用药情况变化

2.3 治疗费用情况 调整后，人均住院总费用、活血化瘀类药物人均费用均降低(P<0.01)，见表3。调整后重点监控品种中的桂哌齐特、长春西汀、法舒地尔均不再使用，而未列入监控的银杏叶提取物使用量明显上升，见表4。

表3 调整前后两组住院总费用及药品费用情况[M(P25,P75)]

表4 两组各品种费用(元)及金额占比(%)情况

2.4 治疗效果 调整前组和调整后组的NIHSS差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组ADL差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 调整前后患者预后情况比较

3 讨论

3.1 药品使用合理性判断 在适应证方面，所有病例都符合药品说明书，但《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)[6]。在禁忌证方面，所有患者所用药品都符合说明书，没有出现超说明书用药。单次用量、给药频次均符合药品说明书的用法用量，但用药疗程存在超说明书推荐情况，是导致用药不合理的主要原因。在联合用药方面，调整前常见的联合方案为长春西汀、桂哌齐特、天麻素、法舒地尔中的2～3种合用，3种以上联合用药占总样本的23.3%，调整后常见的联合方案为银杏叶提取物、依达拉奉、醒脑静中的2种合用，无3种及以上联合用药情况。在目录调整前，全国均存在多药联用情况，其中北京地区以2～4种联用为主，占总用药次数的18.69%[9]。我院在调整前，明显高于北京地区平均情况，调整后仍然较高，需要加大管理。

3.2 药品使用费用变化 2017年我国脑梗死患者人均住院费用为9 387.00元，其中药费4 226.90元[1]。经调整，我院患者的住院费用中位数由2 460.66元下降至776.86元，降幅达31.57%，其中活血化瘀、神经保护类药物的费用下降近60%，与北京市其他三甲医院的平均使用药物费用4 000.00～5 000.00元相近。调整前的桂哌齐特占总金额一半左右，调整后银杏叶提取物占总金额的一半。

3.3 治疗效果情况 调整前后患者的NIHSS评分与ADL评分差异均无统计学意义，说明减少了治疗药物品种后，患者神经功能缺损改善情况与生活能力情况没有显著差异。在本次调查的7类药品中，根据既往研究的数据，长春西汀能够降低NIHSS评分1.5～5.45分[10-11]。但仅有的2篇对照研究结果显示，在1～3个月内，安慰剂组与治疗组在生存率上差异无统计学意义，不能使AIS患者受益[12-13]。桂哌齐特实验组与对照组相比，NIHSS评分降低2.73[14]；法舒地尔实验组与对照组相比，NIHSS评分降低差异无统计学意义[15]，同时，法舒地尔目前仅批准用于蛛网膜下腔出血后预防脑动脉痉挛的治疗，对AIS的治疗属于超说明书用药；在既往的研究中，依达拉奉显示出一定的治疗作用，NIHSS在所有缺血性卒中亚型中的改善均大于无依达拉奉治疗组[16]。但由于其治疗效果不确定，且存在较多滥用的可能，在2019年7月1日的辅助用药目录中依达拉奉也被列为重点监测品种。同时依达拉奉也是2014版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[17]推荐的神经保护治疗药物，但在2018版的指南中，已取消了神经保护剂使用的相关推荐意见。对活血化瘀、神经保护、改善循环类药物的使用需要更多临床证据支持。

4 结论

在医保目录调整后，国家重点监控的药品在我院神经内科的使用有所改进，但仍需加强管控。重点监控药品取消医保报销并限制使用，未导致临床治疗效果下降。医保调整降低了患者的治疗费用，从药物经济学上促进了临床的合理用药。