肩关节米粒体样滑囊炎一例

吴亚烽 李冬春 王勇

患者女，67岁。因左肩关节肿痛4个月，再发加重3 d入院。患者自述4个月前无明显诱因出现左肩疼痛并伴有肿胀。未经系统治疗，病情未得到缓解且呈进行性加重，未诉夜间痛及静息痛，无晨僵；关节未见明显红肿热；关节处包块随病情发展而逐渐变大，质地柔软，推至可动。后期间断于外院门诊行理疗(3～4次)，症状未有改善。3 d前劳累后自觉疼痛加重。为求进一步治疗，遂致本院就诊。门诊拍片见左肩关节对合良好；关节间隙正常，部分处增生硬化；未见明显骨质破坏，考虑为肩关节滑囊炎入院。既往否认心脏病、高血压、糖尿病及精神类疾病病史。体格检查：左肩肩锁关节上方可触及以卵圆形肿物，大小约7 cm×5 cm×1 cm，触之质软，活动度可，边界欠清晰，局部皮色肌温正常。肩关节外展、外旋稍困难，曲肘内旋受限。肩峰、喙突及肩锁关节处压痛阳性，搭肩试验阴性，疼痛弧试验阴性。辅助检查：入院查血常规、肝、肾功能，血糖，血浆沉降率，结核抗体，抗“O”，类风湿因子及肿瘤标志物等检查结果均正常；C反应蛋白为17.81 mg/L；D-二聚体为1.22 mg/L。甲状腺功能检查：总三碘甲状腺原氨酸为0.85 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸为2.65 pmol/L。免疫学检查：抗着丝粒抗体阳性，抗核抗体阳性。心电图检查：窦性心律；Ⅲ、AVF导联可见异常Q波。体表包块彩超检查：皮下可探及一个无回声区，70 mm×47 mm×16 mm大小，边界清，有包膜，形态欠规则，内透声差，可见大量短棒状中等回声；后方回声增强；暗区内未探及彩流；暗区未与血管相通(图1A)。胸部X线平片检查：心影增大，左肩关节退行性变(图1B)。左肩X线平片检查：肩峰及肱骨大结节处增生硬化(图1C)。左肩MRI检查：关节滑膜增厚，关节间隙及肩峰下滑囊见液体性信号，滑囊内局部呈袋状液性信号，其内可见多发小条状T1短ePDW-SPAIR信号;冈上肌肌腱滑囊侧见小片稍高ePDW-SPAIR信号;肱二头肌长头肌腱盂唇复合体呈高信号;关节周围软组织可见大片稍高信号(图1D～F)。头颅核磁共振脑血管成像(MRA)、头颅核磁共振弥散功能成像(DWI)：(1)脑内多发腔隙性缺血灶;(2)脑白质疏松症;(3)双侧筛窦炎症;(4)双侧颈内动脉C4-C6段、双侧大脑前中后动脉及其分支改变;考虑脑动脉硬化，部分狭窄闭塞。关节穿刺术下抽出16 ml暗黄色液体，其中可见淡白色絮状物(图1G)。关节积液细菌镜检：革兰染色镜检未发现细菌及真菌。关节液内少量滑膜病理检查：(左肩关节)送检少量滑膜组织纤维组织增生，炎细胞浸润(图1H，I)。腰椎穿刺后，见无色脑脊液流出后，测得压力120 mmH2O。留取10 ml送检。脑脊液常规检查：比密为1.020，潘氏试验阳性，白细胞数为75×106/L。抗髓过氧化物酶、抗蛋白酶、脑脊液隐球菌检测、脑脊液墨汁染色及抗酸染色、血液及脑脊液自身免疫性脑炎谱检查均未见异常。

图1 患者，女，67岁，左肩米粒体样滑囊炎 A 体表包块彩超：皮下可探及一个无回声区，大小70 mm×47 mm×16 mm，边界清，有包膜，形态欠规则，内透声差，可见大量短棒状中等回声，后方回声增强。暗区内未探及彩流，暗区未与血管相通 B,C 胸部、左肩DR：心影增大，左肩关节退行性变，肩峰及肱骨大结节处增生硬化 D～F 左肩MRI：关节滑膜增厚，关节间隙及肩峰下滑囊见液体性信号，滑囊内局部呈袋状液性信号，其内可见多发小条状T1短ePDW-SPAIR信号：冈上肌肌腱滑囊侧见小片稍高ePDW-SPAIR信号，肱二头肌长头肌腱盂唇复合体呈高信号，关节周围软组织可见大片稍高信号 G 关节腔积液：暗黄色液体，其中可见淡白色絮状物 H,I 多媒体显微：滑膜纤维组织增生，炎细胞浸润

入院第1天患者凌晨1点左右诉左肩关节疼痛难以入睡，于病房走廊外就座。与之交流后予以复方双氯芬酸钠肌注，劝阻患者返回病房。其后间断入睡。入院第2天患者出现间歇性遗忘，不能回忆起昨晚经过，诉左肩关节疼痛，但神志清楚，对答清晰。家属诉其生活自理。后自行完成腰椎及肩部MRI检查。入院第3天患者神志清楚，呼之得应，但交流认知明显障碍，不知自己姓名，不能认识亲人，且回答问题明显不切题，伴有头部及身体间歇性抽搐，诉左肩部及全身多处疼痛拒按。体格检查：患者眼球各项运动不配合，四肢自主肌力不配合，肌张力不高，无颈项强直。当日患者行2次头部MRI检查均因头部抽搐不成功(第2次静脉推注地西泮10 mg)。全日心电检测生命体征正常。晚夜间患者出现小便失禁。入院第4天患者神志模糊，呼之不应，全身多处疼痛，疼痛刺激可见四避动作；偶有躁动，肢体偶见自主活动，头部及身体间歇性抽搐。体格检查：患者眼球活动不配合，颈稍抗，布氏征阳性，双侧巴氏征阳性，奥本海姆征阳性，戈登征阳性。当日在全麻下完成头颅MR平扫加增强，头颅MRA、头颅DWI检查：(1)脑内多发腔隙性缺血灶；(2)脑白质疏松症；(3)双侧筛窦炎症；(4)双侧颈内动脉C4-C6段、双侧大脑前中后动脉及其分支改变，考虑脑动脉硬化，部分狭窄闭塞。考虑患者结缔组织病风险，同时配合缓解患者疼痛，入院后即采用非甾体类抗炎药镇痛减轻炎症反应；完善MRI后，患者左肩关节诸骨未见明显骨质异常，关节间隙无明显增宽或变窄，可见冈上肌肌腱撕裂。肱二头肌长头肌腱盂唇复合体损伤。关节滑膜增厚，滑膜囊肿形成(米粒体性滑囊炎)。此时患者尚未出现神志意识异常，结合患者入院其他检查结果，无明显手术禁忌症，拟对患者实施左肩开放手术，切除滑膜囊肿及清理米粒体性滑囊炎，同时修补肩袖损伤。但因患者病情突然变化，继而转入神经内科继续治疗。予以阿昔洛韦抗病毒、非甾体类抗炎药消炎止痛、乙酰谷酰胺改善脑功能，夜间患者躁动不安，予苯巴比妥钠肌注镇静。患者意识障碍较前好转，呼之能应，自诉左肩疼痛，拒按，对答不完全切题，偶有躁动及自主活动。体格检查：四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性，霍夫曼征阴性，双侧巴宾斯基征阳性，双侧查多克征阳性，双侧奥本海姆征阳性，双侧戈登征阳性；余查体不能配合。患者突发意识障碍，原因尚不明确，考虑与继发于内科疾病或原发性神经系统疾病相关，同时可能由肩关节疼痛刺激诱发。询问家属患者饮食正常，食物中毒可能性小，且患者肝肾功能正常，使用药物无明显致毒作用，排除药物中毒、急性肝损伤、肝性脑病等；结合辅助检查，可排除电解质紊乱所致。患者甲状腺功能异常，考虑为低T3综合征，排除甲状腺疾病所致。结合患者头部MRI，排除新发脑梗死、脑出血及颅内感染。复查血常规提示：中性细胞数、淋巴细胞比率升高，中性细胞比率降低，提示病毒感染可能；且经抗病毒治疗后患者病情好转，考虑病毒性脑炎可能性大。次日患者意识障碍较前明显好转，自诉头部、左侧肩部疼痛，呼之能应，对答切题，躁动，偶有自主活动。当日在地西泮持续镇静下行腰椎穿刺术，见有无色脑脊液流出，测得压力为120 mmH2O；留取10 ml送检。次日患者神志清楚，对答切题，自诉前额、巅顶及两侧头疼，左肩部疼痛，躁动，偶有自主活动。抗髓过氧化物酶、抗蛋白酶、脑脊液隐球菌检测、脑脊液墨汁染色及抗酸染色均未见异常。复查血常规继续提示病毒感染可能，脑脊液细胞学检查示红细胞计数明显增高，白细胞计数及嗜中性粒细胞比例增高，镜下以淋巴细胞为主，单核细胞及部分淋巴细胞明显活跃，提示炎性反应。排除患者新型隐球菌感染、结核感染可能。次日患者肿瘤标志物、血液及脑脊液自身免疫性脑炎谱检查结果均未见异常，考虑患者自身免疫性脑炎及脑部肿瘤所致意识障碍可能性不大，尚不能排除病毒性脑炎，继续抗病毒治疗。4 d后患者神志清楚，对答切题，自诉头晕，前额、巅顶及两侧头疼，恶心欲呕；左肩部疼痛，有灼烧感，躁动伴有抽动。予以左侧肩关节肿物穿刺术，抽出16 ml暗黄色液体，透明清亮；其中可见部分淡白色絮状物。次日中午左右患者突然心跳呼吸骤停，立即予以大抢救，保持呼吸道通畅，行心肺复苏术；同时行气管插管术，接呼吸机辅助通气。40 min左右心跳复律，患者深昏迷，持续呼吸机辅助呼吸，持续多巴胺组泵入维持血压，四肢不温;未见肢体自主活动。2 d后早7时患者深昏迷状态，双侧瞳孔直径约5 mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双侧肢体腱反射消失，病理征未引出。约1 h后患者突然出现心跳骤停。立即予以持续抢救，持续胸外按压，心率持续<40次/分。患者家属拒绝进一步检查和抢救，并离院回家。患者关节液内少量絮状滑膜进行病理切片，电镜下可见纤维蛋白及炎性细胞周围浸润，属于慢性滑膜炎改变；同时结合患者MRI影像学特征、关节腔内可见积液，以及形态像似的米粒状异常信号与周围肌肉组织相比呈等 T1信号稍长T2信号，符合米粒体样滑囊炎的基本特征。

讨论米粒体样滑囊炎(rice body bursitis)因形态结构形似米粒而命名[1]，在多关节内都均有报道。通常认为该病常继发于类风湿性关节炎；多数患者类风湿因子(rheumatoid factor,RF)呈阳性[2]。但也存在部分继发于其他关节炎症，且RF阴性患者。一部分学者认为滑膜微血管梗塞后出现坏死，坏死的滑膜脱落进入滑膜液，而后被纤维蛋白包裹而形成米粒体[2]。而Popert 等[3]认为米粒体独立于滑膜成分，而在滑膜液中形成，并随着纤维蛋白原地聚集而逐渐增大。本病通常可以通过MRI明确诊断。米粒体在T1加权像中多为中间信号结节，在T2加权像中，米粒体为低信号结节与关节周围软组织相当，散布于高信号关节积液中呈明显的米粒样改变。在多数报道中，通常对患者采用手术治疗，将关节彻底清理后，均可取得较好疗效；只有少量患者出现术后复发[4]。除此之外Lin等[5]对于成人Still病(adult onset still disease，AOSD)合并米粒体滑囊炎患者，早期采取口服激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药等，也可取得一定疗效。各报道中患者临床表现均以关节疼痛、肿胀、活动受限为主，并未出现神志异常、意识障碍症状。本例患者因意识障碍，未能完成疼痛评分，但其病史以疼痛症状为主。疼痛通常分为伤害性、炎症性和神经病理性。伤害性疼痛和炎症性疼痛持续的时间是有限的，在有害性刺激被解决后而痊愈。而神经源性疼痛，多是神经元的直接损害或体感系统的损伤。一般被认为是病理性的。而Antonaci等[6]的研究中发现，在没有任何可察觉的有害刺激、疾病或组织损伤的情况下，神经病理性疼痛通常伴有精神疾病。本例患者由于有害刺激并未完全处理，导致疼痛长时间持续存在。人类脑功能成像研究表明，持续疼痛激活大脑皮层的部分区域，该区域在神经病理性疼痛的发生和维持中起着关键作用，同时在神经认知障碍的病理过程中也起着重要作用，刺激产生后，该区域通过产生一系列疼痛介质，影响部分蛋白的表达，影响着炎症性脑疾病的发展[7]。更重要的是，炎症状态会影响各种脑功能，包括情绪、精神疾病；即使没有明显外伤的情况下，心理或系统压力源也会引发全身和中枢神经系统无菌性炎症，损害身心健康[8]。本病成病便伴随局部无菌性炎症。随着病程进展，可见患者C反应蛋白、血沉逐步升高。临床研究已经证实，炎症状态与各种情绪障碍的风险性和严重性呈正相关[9]。此外，有学者认为部分髋关节滑膜炎与病毒感染相关联，在部分髋关节滑膜炎患者血液标本中提取到柯萨奇病毒毒株[10]；而该病毒可以侵犯脑实质而引起脑膜炎症状。但该病毒感染多为髋关节一过性滑膜炎，以儿童多见。本例患者为老年女性。二者是否存在联系，仍需进一步临床研究及大宗病历报道来验证。