单孔腹腔镜手术治疗右半结肠癌的回顾分析

邵佳哲，周国强，郭 健，刘 坤，赵 任

（1.常熟市第二人民医院胃肠外科，江苏 苏州 215500；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

腹腔镜治疗右半结肠癌目前已是主流且安全有效的方法[1]。腹腔镜手术相较于传统开放手术，有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短以及术后并发症发生少等优势[2]。在保证手术安全的前提下，不断有学者探索尝试缩小手术切口、减少手术戳孔，单孔腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)因此受到关注[3]。手术器械的不断发展，满足了单孔对于手术器械上的要求。多数研究分析显示，SILS治疗结肠癌安全可行[4-9]。常熟市第二人民医院胃肠外科在上海交通大学医学院附属瑞金医院外科协助下，合作开展多例单孔腹腔镜结肠直肠手术，且独立开展取得不错的效果。笔者对比研究单孔法与传统五孔法腹腔镜技术治疗右半结肠癌的手术及术后恢复。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年1月至2020年6月30例单孔腹腔镜右半结肠癌根治手术病人为单孔组，30例传统五孔腹腔镜右半结肠癌根治手术为五孔组。分别对两组病人一般情况、手术情况、术后并发症等进行比较。所有病人术后均未常规使用阿片类镇痛药物。

术前结合CT及肠镜病理检查诊断明确为右半结肠癌，符合外科学诊断标准。该疾病早期临床表现不明显，易被忽略。典型的临床表现为腹痛、腹部肿块、排便习惯与粪便形状改变等。术前向病人及家属详细说明腹腔镜手术治疗的特点和可能出现的并发症，签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准通过。

病人不包括如下情况:肿瘤最大径≥5 cm；体质量指数≥30 kg/m2；腹腔内粘连明显；肿瘤侵犯邻近器官或有远处转移及种植转移；术前接受放、化疗等；严重的全身性疾病；凝血机制障碍及术后不能按期随访。

二、手术方法

术前2 d进食流质，口服聚乙二醇电解质散行肠道准备。

气管插管全身麻醉后，取仰卧分腿位。

单孔法:绕脐孔做4～5 cm切口逐层进腹，直视下放入 SILS port装置(Covidien Ltd，Norwalk，CT，USA)，建立气腹(见图 1)。五孔法:脐下4 cm处做10 mm切口，建立气腹，放置10 mm穿刺管，置入30°腹腔镜镜头。直视下于左侧锁骨中线脐上约5 cm处置入12 mm套管作为主操作孔，于左下腹反麦氏点置入5 mm套管作为副操作孔，右侧对应的两个位置分别置入5 mm套管作为助手操作孔。

图1 单孔腹腔镜右半结肠port安放（A）及切口（B）

改头低足高左倾15°位。首先探查肝脏、腹膜、盆腔等处有无种植转移，肿瘤位置是否侵出浆膜。将大网膜和横结肠推向头侧，小肠推向左侧腹腔。以回结肠血管解剖投影为起点，在其下缘打开结肠系膜，进入右侧Toldt筋膜与Gerota筋膜间的融合间隙。在肠系膜上静脉根部离断回结肠血管并清扫淋巴结。解剖胃结肠干，于根部分别结扎右结肠动脉及中结肠血管，清扫淋巴结。将胃结肠干(Henle干)骨骼化，结扎右结肠静脉。沿右侧Toldt间隙自内下向外上侧游离结肠系膜，游离整个右半结肠(见图2)。预定切线处裸化肠管，离断横结肠及小肠，断端侧侧吻合。缝合吻合处共同开口。间断浆肌层加强缝合残端及吻合口，缝合系膜裂隙。右结肠旁沟放置负压球引流管1根。单孔手术引流管由切口内引出固定。

三、分析指标

分析两组病人在手术时间、术中出血量、术后并发症发生、术后淋巴结检出数目以及病理分期等的差异。以目测类比评分法进行视觉模拟评分(visual analogu scale,VAS)疼痛评级，术后1个月随访至今，分析出院后并发症、复发等情况。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0软件包进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验或方差分析。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

60例病人手术后均治愈出院。单孔组与五孔组在年龄、体质量指数等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。

二、手术及术后恢复情况

单孔组手术时间(185.17±12.28)min较五孔组(127.83±16.70)min长，差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组术中出血量相似。所有病人均未中转开放。单孔组术后开始排气时间(2.70±0.54)d较五孔组(3.97±0.49)d 早，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后开始饮水时间、进食流质时间、进食半流质时间、拔引流管时间及术后住院时间相比，差异无统计学意义。两组肿瘤最大径、切口长度以及术后病理分期和淋巴结检出数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 2、3)。

表2 手术指标比较

表3 术后恢复情况比较

表3 两组术后VAS疼痛评分及并发症发生比较（n=30）

三、术后疼痛及并发症发生情况

单孔组术后VAS疼痛评分(3.30±0.79)分，较五孔组 (3.97±0.72)分低，差异有统计学意义 (P＝0.001)。单孔组与五孔组术后均有1例吻合口漏，通过引流治疗后治愈出院，差异无统计学意义 (P＞0.05)。单孔组术后切口感染2例，五孔组1例，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后均未出现腹腔出血、肠梗阻等并发症(见表4)。

四、术后随访

60例病人术后评估随访时间(11.0±0.6)个月，目前仍继续随访中。无明显严重并发症发生。复查未见肿瘤复发与转移。

讨 论

目前结肠癌的发病率有明显上升趋势。发病早期无特异性临床表现，多数病人就诊时已不是早期病变，出现远处转移，而失去手术机会。

结肠癌的治疗方式主要包括内镜切除、外科手术以及化疗、免疫治疗、靶向治疗[10]。外科治疗手术方式由传统的开放手术发展到腹腔镜辅助手术以及机器人辅助手术[11]。1991年，Jacobs首次报道20例腹腔镜结肠直肠切除手术[12]。此后，腹腔镜技术被更多地应用于结肠直肠手术中。2009年，全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念由Hohenberger等[13]首次提出，进一步规范结肠癌手术切除范围。腹腔镜结肠癌根治术应遵循CME原则。在不破坏结肠系膜完整性的前提下完整切除肿瘤，达到最大程度的区域淋巴结清扫，减少肿瘤局部复发和转移。随着手术技术不断提高，以及手术器械不断发展、更新，腹腔镜结肠直肠癌切除由原来的五孔法发展为三孔法、单孔加一孔法，部分医院开展单孔法腹腔镜手术。2008年，Bucher等[14]首次报道成功实施1例结肠息肉单孔腹腔镜右半结肠切除术，术后恢复满意。

减孔乃至单孔的腹腔镜手术是近年来的热点，在保证手术安全的前提下，尝试缩短手术切口，减少戳孔数量，力求更小的创伤，使手术切口美观，术后更快恢复肠道功能[15]。但更小的手术切口，使组织暴露困难，组织间隙层次不清，易出血，造成组织损伤，从而增加手术难度，延长手术时间，学习曲线相对更长[16]。

SILS应在熟练掌握传统五孔法的基础上尝试[17]。传统腹腔镜操作需观察孔与两手操作孔尽可能分布成倒置的等边三角形。单孔腹腔镜手术经单一切口置入所有的器械操作违反了这个重要原则，易产生 “筷子效应”。开始以皮肤单切口多通道(single incision multiport,SIMP)开展手术[18]，将所有套管置入同一切口施行手术操作，但切口密闭性差，建立气腹困难。手套自制的单孔通道对于器械的进出操作难度更大，需不断调节视野角度，操作时间大大延长。部分学者改良，在切口保护器上方套入单孔操作通道进行操作[19]。Homemade glove device为一种自制的手套装置，置入切口保护器后将无菌手套套牢，以各手指套置入套管作为器械进出通道进行操作，相对于单孔专用port，获取方便且价格便宜[20]。如今国内、外单孔专用port种类繁多，其作用包括两方面:器械通道和气体通道。器械通道用于操作器械的进出。气体通道用于气体进出，包括维持气体(保证气密性)，以及更换气体(术中排烟)。缺点是价格昂贵。现临床常用的SILS port装置，包含1个气腹孔和3个操作通道。操作通道由2个5 mm trocar和1个12 mm trocar构成。因其较好的柔韧性被广泛应用于SILS中[21]。但因其内、外缘相距较近，不适用于肥胖和腹壁相对较厚的病人。对于此类病人，可选择Gelpoint(Applied Medical,RanchoSanta Margarita，CA，USA) 和 Triport(Advanced Surgical Concepts,Wicklow，Ireland)。此类装置由切口保护器加单孔操作平台改造。在单孔操作时，各器械间易形成筷子效应，暴露组织困难，增加手术难度及手术风险，学习曲线更长。Tei等[22]采用右半结肠翻转技术进行操作暴露，取得不错的效果。腹腔内牵引装置可更好地暴露组织，完成淋巴结清扫。无需额外助手便能完成整个手术操作，且不增加切口长度[23]，值得临床推广使用。

以5 mm直径的30°镜头作为观察孔，配合抓钳及超声刀进行组织游离、完整系膜切除，也能完成D3淋巴结清扫。本研究60例手术均采用CME原则，以中间入路方式沿结肠系膜分离，游离结扎血管，清扫周围淋巴结。本研究结果显示，单孔组手术时间与五孔组相比更长 [(185.17±12.28)min比(127.83±16.70)min]，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组手术后均未常规使用阿片类镇痛药物。单孔组术后疼痛评分低于五孔组[(3.30±0.79)分比(3.97±0.72)分]。较少的戳孔可减少术后疼痛感，早期活动量多，术后开始排气时间早于五孔组[(2.70±0.54)d比(3.97±0.49)d]，差异有统计学意义(P＜0.05)，有优势体现[24]。围术期的切口感染发生率，单孔组与五孔组相似(6.67%比3.33%，P＞0.05)。虽然单孔组引流管自原切口引出，且切口绕脐，但并未增加切口感染发生率。术前做好脐部清洁消毒十分重要。一旦发生切口感染，则增加切口疝的发生概率。两组手术均出现1例吻合口漏，通过引流治疗后治愈出院，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术中出血量相当，均无中转开放。两组术后开始进食流质时间、进食半流质时间、拔引流管时间和术后住院时间相似，差异无统计学意义。两组的肿瘤最大径、切口长度以及术后病理及淋巴结检出数目比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究结果提示，在手术安全性和肿瘤根治性方面，单孔组与五孔组差异均无统计学意义。

目前对于SILS，手术难度增加但优势不太明显。围术期快速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不断深入及普及，麻醉的优化及有效的术后镇痛有利于病人早期下床活动，减少应激反应，利于肠蠕动恢复。较少的切口数量可能在术后疼痛控制方面无太大优势。从2019年2月欧洲内镜外科协会 (European association for endoscopic surgery,EAES)发布的单切口内镜手术共识[25]到同年8月的《单孔腹腔镜结直肠手术专家共识(2019版)》[26]，SILS操作趋于规范化和系统化。

吻合口漏是结肠直肠手术中最严重的并发症[27]。临床上通常放置引流管来早期发现吻合口漏，并通畅引流达到治疗效果[28]。单孔腹腔镜结肠直肠手术行肠管吻合后常规需放置引流管。引流管引出的位置原则上应避开原手术切口，以避免切口感染、切口疝形成。这样需另外戳孔引出，增加戳孔数量，是否为真正意义上的单孔值得深入研究[29]。SILS操作时断端吻合可在体内腹腔镜下或从切口内拉出行体外吻合。吻合时注意避免肠液流入腹腔，造成腹腔感染而增加吻合口漏发生概率[30-33]。

随着腹腔镜技术的发展，ERAS理念的深入，常熟市第二人民医院学习摸索，已常规开展腹腔镜结肠癌根治手术。近几年，在上海瑞金医院外科的带领扶持下，逐步开展减孔和单孔腹腔镜结肠直肠癌根治术，手术后病人恢复满意。SILS时间明显长于五孔法，主要原因在于单孔法操作过程中器械相互干扰，丢失操作三角，组织结构显露困难。单孔法学习曲线较长。随着手术例数的增加、经验的积累，总体手术时间逐渐缩短。未来人工智能、机器人辅助等的发展可使手术更顺畅，恢复更好[34-36]。