精英介入与合法博弈：医疗纠纷私了的行动逻辑——基于一起医疗维权个案的分析

袁迎春

（贵州民族大学 社会学院，贵州 贵阳 550025）

近年来，医疗纠纷快速增长，打砸医疗机构、伤害医务工作者的暴力维权事件引发大量的社会关注。为了维护医疗场所正常秩序，国家采取了一系列打击行动。2013年温岭杀医案发生后，国家启动打击涉医违法犯罪专项行动。2015年11月刑法修正案（九）通过了“医闹入刑”的决定，“医闹”进入立法打击的阶段。2018年10月，国家发改委、人民银行、卫生健康委、最高人民法院、公安部等28个部门联合签署了《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》，将因实施或参与涉医违法犯罪活动，被公安机关处以行政拘留以上处罚，或被司法机关追究刑事责任的严重危害正常医疗秩序的自然人纳入失信行为的联合惩戒对象，并明确了6类涉医违法犯罪，包括16条惩戒措施[1]。国家一系列持续严厉打击，取得了良好效果，一些暴力伤医事件得到惩治，有利地维护了医疗场所秩序。2019年最高人民检察院工作报告指出，2016-2018年共起诉故意伤害医务人员、在医院聚众滋事等犯罪11 018人[2]。2020年2月5日，新冠肺炎疫情的关键时刻，习近平总书记在中央全面依法治国委员会第三次会议指出，要“加大对暴力伤害医务人员的违法行为打击力度，严厉查处各类哄抬防疫用品和民生商品价格的违法行为，依法严厉打击抗拒疫情防控、暴力伤医、制假售假、造谣传谣等破坏疫情防控的违法犯罪行为，保障社会安定有序”[3]。可见，治理医疗暴力，维护医护权利和医疗场所正常秩序任重道远。

一、问题与个案

（一）问题

1.纠纷解决过程的法社会学视角

纠纷解决是法社会学的重要内容之一。关于纠纷解决，法社会学界形成了“纠纷金字塔”（Dispute Pyramid）和“纠纷宝塔”（Dispute Pagoda）两种经典理论。“纠纷金字塔”是费尔斯丁勒等人提出，重在探讨在进入正式法律制度之前纠纷的产生和转化，建立起从命名（naming）、归因（blaming）到索赔（claiming）的纠纷发展过程的分析框架[6]。这一理论认为，大部分的不满（grievance）可以通过非司法程序得到解决，最后能够进入正式法律程序的只占一小部分，且不同等级的纠纷解决方式之间存在此消彼长的关系。麦宜生通过对中国近3 000户农村家庭数据分析所提出的“纠纷宝塔”理论[7]，是对“纠纷金字塔”的反思和推进。这一理论认为，人们解决不满的方式既是多元的，也是动态的。从忍耐（lump it）到采用法律手段（lawyer、court、judicial office），各种解决方式之间并不是此消彼长，而是相对独立的变化过程。总的来说，这两种理论都将司法程序作为“最后的手段”，且只占纠纷解决方式的小部分，而大量的纠纷可以通过协商、调解得到解决。人们对不同纠纷解决方式的选择，不仅受到个体属性的影响，更受到纠纷解决方式效用的影响。就个体属性而言，性别、阶层、地区等因素会导致人们纠纷解决方式的差异。就效用而言，人们往往会选择能使问题得到最快解决、最大程度满足自身利益诉求的解决方式。当人们的利益诉求无法从某一解决方式得到满足时则会转向另一种解决方式，甚至会多种方式并用。这些因素交织在一起，既影响人们纠纷解决方式的选择，也使纠纷解决的现实状况变得复杂化、多样化、动态化。因此，从纠纷形式的转化与纠纷解决方式的选择转变，都提醒我们应该以一种动态的视角、过程的视角来看待纠纷。

2.患方医疗维权行动的过程视角

患方的医疗维权是一个动态过程。患方的医疗维权，是指患者及其亲属认为自身的合法权益在医疗服务过程中遭到侵害而向医疗机构、权威部门表达利益诉求，维护自身合法权益的过程。1987年施行的《医疗事故处理办法》提出，如果医患双方对医疗事故的确认和处理有争议，可采用医疗事故鉴定、申请卫生行政部门复议、起诉等逐级递进的解决方式，并规定为医疗事故的受害者给予一次性经济补偿。2002年颁布的《医疗事故处理条例》进一步提出医患双方可以通过双方协商、卫生部门行政调解和民事诉讼等手段解决民事赔偿的责任争议。这两部全国性的法规都将解决对象划定在医疗事故的范围，对于非医疗事故的解决，患者则需要借助《民法》《侵权责任法》等法律。2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医患双方解决纠纷可以采取双方自愿协商，申请人民调解，申请行政调解，向人民法院提起诉讼，法律、法规规定的其他途径等方式，而且这些解决方式并不是逐级递进，因而给予患者解决问题更大的自主选择空间。解决方式的丰富化、弹性化，为解决医疗纠纷提供了有力武器。但是，应该看到，无论是协商、调解，还是诉讼，都有自身难以克服的弊端而导致公信力不足，因而对于促进患者的有效维权，有效化解医疗纠纷的效果有限。同时，医患双方因目标不一致而会采取不同的行动策略，增加医疗纠纷解决的难度[8]。为了完善现有的医疗纠纷解决机制，许多学者借鉴国外的替代性纠纷解决机制（ADR），建议建立健全医疗纠纷的第三方解决机制，而且各地实践也形成了一些医疗纠纷解决的地方经验和模式①，其中得到更多采用的第三方的人民调解解决机制也被纳入了《医疗纠纷预防和处理条例》之中。但是，第三方解决机制仍然面临专业化程度不高、患者认知度和认可度有限等问题[9]，从而限制其化解医疗纠纷的功效。制度化纠纷解决机制的演进，没有从根本上缓和医患关系，而医疗纠纷正式解决机制所存在的弊端则增加了患者通过非制度化渠道解决问题的可能性[10]。或者说，正式纠纷解决制度运转不良以及当前医疗供给侧行政型市场化所引致的供方激励扭曲，加剧了医方行为的失当、患方过激维权手段的应用和政府纠纷处理机构非制度化处理方式的普遍化[11]。正是在这种背景下，以“医闹”为典型代表的暴力医疗维权逐渐兴起，并引发大量关注。

综上而言，西方学者所提出的纠纷解决理论模型具有一定的参考意义，但是仍存在一些不足。比如，阿尔比斯通等人认为“纠纷金字塔”并没有充分地呈现司法纠纷解决的广阔过程，也没有充分地解释正式法律诉求与非正式法律诉求的区别，单线的分析路径使其他替代性的解决路径没有得到清晰地呈现，从而提出了“纠纷树”（dispute tree）理论[12]。同时，“纠纷金字塔”和“纠纷树”都是基于国外情况而建构起来的理论分析模型，而非基于中国经验资料的概括。而“纠纷宝塔”则是基于中国农村、农民行动的建构，而缺少对城乡比较的经验分析[13]。同时，也缺少对个体借助社会资源进行维权的深入分析。从个体的维权过程来看，暴力维权往往能够收一时之效，却不是医疗纠纷解决的主流方式[14]，大量医患纠纷可以通过双方协商的方式得到解决。医疗纠纷协商解决的过程是医患双方权力和利益博弈的过程，而暴力维权常常也发生在这个阶段[5]。医疗纠纷的协商解决虽然有受到研究者们的关注，但更多的研究者主要将关注焦点放在比较激烈的权力和利益博弈过程，如暴力性、群体性维权等。对于通过和平协商手段进行权力和利益博弈的经验研究更多地停留在现象描述、原因分析和对策提出的规范层面，而对具体的行动过程及其后果则缺少足够的关注。协商只是私了的一种形式，而当第三方力量介入时，医疗纠纷的解决便有了更多的可能性。因此，我们需要进一步挖掘医疗纠纷中患方的和平维权方式及其过程的社会机制。

（二）个案

本文所使用的材料来自笔者于2016年3月在北方某城市做的社会调查。本文的主线是A对自己医疗维权过程的自述：A是北方某一城市的普通居民，年过花甲，患有心脏病、高血压等慢性病，肝也有问题，并常伴有眩晕的感觉。2012年因路滑摔倒而导致腿折，于当年12月1日去某公立大型医院就诊。在医院安装了骨折钢板，花费18 500元，住院150多天，花费7万余元。出院后发现安装的骨折钢板的钢钉有一个缺口，钢、螺丝都乱扣了，并产生了骨髓炎的后遗症。当A发现医院的钢板安装存在质量问题时，便去医院讨要说法。A与医院协商未果，先后寻求法院、医疗器材鉴定中心、市技术监督局检查、记者、律师的帮助，但是均无果。后来，偶然的机会，A在报纸上看到对民间维权人士E先生的介绍材料，随后便与之联系，并得到了对方答应帮忙解决问题的承诺。E先生通过分析A提供的材料，找出医院的过错，与医院协商三次，终于在第三次与医院达成一致：医院承认有过错，并同意赔偿18万元，商定后续问题不得再找医院，双方签订了赔偿协议。虽然获得了赔偿，但是A却不得不为治疗后遗症而负担更多的医疗支出。后来，A因为后续治疗的问题找过医院，但是并没有得到进一步的赔偿。

二、分析框架

（一）医疗纠纷的解决：从公了到私了

在中国社会，私了是解决问题的重要方式。从不少的调查数据来看，私了是患者解决医疗纠纷的主要方式[12]。患者之所以偏好私了，主要由于公了的解决方式存在弊端，而这些弊端不仅增加患者维权成本，还未必能达到患者的诉求。现有关于医疗纠纷私了的研究主要有法学与社会学两种视角。前者是从法律与法治的层面来探讨，将私了视为一个法律问题，一种非正式的纠纷解决方式，更多地探讨私了的法律根源与后果，因此更带有规范研究的色彩；后者则更多地探讨私了中所呈现出来的文化、关系、权力等关键因素，使医疗纠纷解决的研究更丰富、更有层次性。李元来[15]从关系社会学的视角出发，将医疗纠纷的协商解决过程视为一个由医疗场和情理场共同结合而成的社会空间——“私了场”，一种关系主义现象。在“私了场”中，医患双方在知识和权力方面进行争夺，同时又受到人情、面子和关系的影响而为双方的妥协提供社会基础。同时，在医疗纠纷的“私了场”中，患方遵循“小事闹大”的逻辑，而医方遵循“大事化小”的逻辑，在互动中找到双方妥协的交汇点。从关系主义视角出发，注重分析医方的“要面子”和患方的“给面子”对于纠纷解决的关键影响[16]。这的确具有启发性，也有一定的解释力。但是，这种分析一是过度强调了患方的“闹事”心态，二是低估了患方的弱势地位对于其维权手段的限制。因为，患者的维权并不是一开始就是“小事闹大”的状态，而是希望能给个说法。同时缺少足够的社会关系资源也使患者失去了“闹大”的能力，也往往难以通过“面子”运作来实现医方的妥协，更多可能是不断去医院讨说法，甚至只能放弃此径而另寻他法。“医闹”是一种典型的私了解决方式，虽然发生的比例不高，但却因具有暴力性、违法性等负面特征成为国家治理的对象。

（二）医疗纠纷的私了：合法与非法的选择

当患者选择通过私了来解决医疗纠纷之时，会面临非法私了与合法私了的选择。就非法私了而言，患者可以通过自身参与闹事，动员亲朋好友闹事[17]，雇佣职业代闹[18]，并借助媒介工具将事件快速渲染以及借助“职业医闹”的力量将事情“闹大”，转换为权力关系[19]，甚至异化为暴力伤医和谋利型“闹事”[20]。通过这些手段以获取构建事实和适用法律上的话语权[21]，进而向医方施压，达到某种情绪的宣泄，实现某种利益诉求。在政府加大打击违法医疗维权的大背景下，这些非法私了的生存空间受到挤压，但并未彻底消失。合法私了则是患者借助合法的第三方力量维权。合法的第三方，既有政府大力支持的医疗纠纷第三方解决机制，也有诸如记者（媒体）、律师等精英群体。记者群体以媒体为载体掌握舆论，通过报道医疗纠纷个案，获得社会关注度。这使患者的医疗维权得到重视，从而加快纠纷的平息，增强了患者实现利益诉求的可能。但是，记者（媒体）的介入有时也会带来负面影响，激化矛盾纠纷，甚至被认为是加剧医患关系恶化的因素之一。近些年来的“八毛门”“纱布门”便让记者（媒体）遭受质疑。尽管如此，记者（媒体）却是患者可以常常借助的有效工具。律师群体对相关法律法规的了解度强于患者，可以从法律层面帮助患者与医疗机构博弈，通过找到医疗机构的法律过错，提出符合现有法律的利益诉求。但是，聘请律师就意味着患者需要支出一笔代理费，有时候患者并不愿意或者负担不起这笔费用，因而为一些患者所放弃。

基于上述分析，本文建构了医疗纠纷解决过程的分析框架（如图1所示）。这一分析框架的基本逻辑是：医疗纠纷从产生到解决是一个动态过程，而公了与私了交织共同影响这一过程。具体而言，当医疗纠纷发生后，患者会选择公了或私了的方式解决。当公了能解决问题时，意味着纠纷结束；而当其无法解决时，患者会转向私了，导致纠纷继续、升级。患者在选择私了方式时会综合考虑公了与私了，二者存在被交替或同时使用的可能。当私了使医患双方达成共识，就意味着纠纷结束，反之纠纷继续或升级。激烈的维权手段一开始并不被患者采用，而是受解决过程的影响，因此关注医疗纠纷过程更能发现患者维权方式转换、升级的条件和后果。本文以北方某城市一起医疗纠纷维权个案为例，从纠纷解决过程的基本过程、手段与策略等方面进行叙述和分析，展示患者与医方的权力博弈时，如何在无法获得现有制度化渠道的帮助时，通过借助民间维权精英的力量，通过合法博弈的策略，实现利益诉求的过程和原因，进而分析作为弱者的个体在医疗维权过程中的多重困境。

图1 基于患者的纠纷解决的过程分析框架

三、精英介入：公了行动的受挫

公了的终点，往往是私了的起点。正因为公了行动无法实现维权者的利益诉求，因而给私了行动契机。如果我们将A的维权过程分为四个阶段（见表1），就更能看出制度化解决机制的失效与民间维权精英介入的逻辑。

表1 A的医疗维权过程

第一阶段，A遵循了大多数人的做法，选择与医院协商，讨要说法。同时，A显得尤为谨慎，在协商之前特意去了质检部门咨询意见，在获得质检部门口头认定医疗器械不合格的情况下，才去医院协商。与医院协商的结果并不理想，最终只得到对方“他说我们没毛病，愿意检查检查去，愿意告告去，走司法程序，咋判我咋走”的回应。同时，医方以医疗话语来将过错归于A，“你就有啥讲啥吧，错在哪你咋不找原因呢，他不找原因，他就赖你病人，说我体质不好，有糖尿病，我哪有什么糖尿病，我到现在也没有糖尿病”。这种强硬的回应反映出以个体形式进行医疗维权的A在面对拥有更大的组织力量和专业知识优势的医院时的弱势，A也因为无法获得相关证据随之无法获得权威部门的支持，而医院所谓的“走程序”提议更是将其置于更加弱势的处境。

第二阶段，在与医院协商未果之后，A求助于权威部门、政府官员以及相关专业人士，但是均未得到有效回应。法院以需要先做器材鉴定而拒绝受理，而医疗器材鉴定中心则以不受理个人鉴定和需要提供法院或医院的证明才能够进行鉴定。与此同时，A担心“人家说你这个东西吧肯定是有问题，但是我们得给你粉碎才能说明”，这样就会失去证据，因而为A所拒绝。市技术监督局以建议做特种鉴定为由拒绝了A的请求。当A找到市卫生部门官员，得到回答却是“她说啥事也没有，啥问题也没有，一点毛病没有，你就回家吧。我找她两回她都让我回家，不给处理了”。记者和律师是A在维权过程中找过的专业力量，但是出于对记者的想象性不信任而放弃。“一开始找记者说你得拿出不合格证据来，而且那些记者都是省内记者，跟大医院都有广告关系，不好说话。”面对律师群体，则是不满于其服务态度和承担不起高额的费用而放弃。“对，一小时200块钱。我说我没有钱啊，你看我这样花了这么多钱，‘那我们不管，先交钱去’……我找了几家律师，态度基本都是一样的，交钱。有钱喝酒，没钱就走，到饭店开票交钱去”。所以，A并未得到这些专业人员的帮助。同时，A对法律援助等合法途径并不了解，而对医疗事故鉴定中心则是想象性不信任，“医疗事故鉴定中心是归医院一伙的，医院能给你出证据么，医院不承认他有问题啊，他怎么给你出证据？我啥问题也没有啊”。根据A的说法，当时其所在的城市并未建立医疗纠纷调解组织，这进一步限制了A的维权之路。

第三阶段，再次选择与医院协商。医院的态度与之前一样，拒绝协商，建议A打官司。但是，诉讼之路早就无法可行。在求助相关部门和协商无果后，A积累了大量的不满情绪，怨恨心理有所展现，“因为时间长了仇恨已经淡化了，时间是抹杀一切。当时恨的了不得”，甚至曾想过找医闹、跳楼、杀人等手段表达不满，但是终究没有实施，“什么叫拼个你死我活，什么叫鱼死网破，做最坏的打算不让我好你也别活，这里头啥事不敢说了……有可能跳楼去，有可能杀大夫去，也有可能做一些不理智的行为，因为不能把人逼死你啊”。

第四阶段，民间维权精英的出现。偶然的机会，A在报纸上看到E先生的公益维权事迹，并通过电话联系到了E先生，在向E先生说明自身遭遇后，E先生认为这是一起医疗事故，答应帮助。E先生是当地的“民间维权明星”，多年以来常常自费为素不相识的消费者维权，其参与维权的领域广泛，具有丰富的维权经验。E先生通过仔细研究A就医中的病历、账单和国家相关规定，终于找到了医方的疏漏，A以此为证据通过与医院协商，通过三次协商成功说服医院，签订赔偿协议。“我请E找出问题后，前后去了三次医院，第三次解决了，痛快解决了，给钱可痛快了。”

回顾A的整个维权过程，可以发现作为个体的A在医疗维权中的方式偏好和维权困境。就方式偏好而言，与医院直接协商是A的第一选择，如果通过直接协商能够化解，那么化解纠纷的成本就会更低。在与医院协商未果后，选择借助权威部门和力量来解决也未果，反映出维权个体在医疗维权中遭遇的困境：第一，个体维权在协商中的弱势地位，不利于患者实现有效维权；第二，制度化解决机制的失效或缺位，阻碍患者通过常规渠道维权；第三，高额的维权成本，阻碍患者通过司法手段保障自身权益。这些是患者常面临的困境，而处于生活底层的A显得更为突出。A最终选择通过E先生作为其代理人进行维权，正是在无力克服上述维权困境之后的“偶然”选择，其实却折射出某种必然。可以想象，没有E先生这样的维权精英存在，那么医闹、跳楼、杀人等非制度化的、违法的维权手段就有可能成为“弱者的武器”，对医患双方来说就是两败俱伤，付出更大的社会代价。

四、合法博弈：私了行动的实现

医疗纠纷的解决过程，是一场博弈。所谓合法博弈，就是患者采用合理、合法、和平的手段表达利益诉求，找到医疗结构的医疗行为过失、法律过错，与医疗机构博弈的过程。从本文的案例来看，在E先生和律师的帮助下，A最终实现了医疗维权的目标——医方认错道歉和经济赔偿。在维权过程中，A始终坚持以合法、和平的方式表达利益诉求，与医院合法博弈。这种合法博弈贯穿整个维权过程，主要表现在三个方面：

第一，维权方式的合法。从直接协商，到寻求权威部门和专业力量的帮助，最后借助E先生、律师的力量获得经济赔偿，没有雇佣职业闹事人员，也没有鼓动亲朋好友，更没有表现出暴力维权的举动，而是坚持依法博弈、合法博弈。但是，A曾生发出暴力性维权的想法，尤其在遇到E先生之前，维权之路遭遇诸多不顺之时，A曾想过用极端的方式来解决。但是基于风险的考量，A放弃了这种想法，“那可不，他把我逼得。怎么整，杀人还得偿命啊，我这拄个拐杀不动人啊，那咋的，他逼你啊”。虽然没有采取激烈的维权手段，但是怨恨的情绪却在纠纷解决过程中快速形成、积累、持续。“为啥时间长了仇恨已经淡化了，时间能抹杀一切。当时恨的了不得。”这种怨恨情绪很大程度是在与医院直接协商过程中形成的。“那可不，为什么当时仇恨他们呢，他不讲理……为什么患者杀大夫，就是因为他们不去安抚病人，也不去妥善解决矛盾，激化矛盾”。

第二，维权目标的合法。一般而言，患者所寻求的医疗纠纷解决目标是混合经济赔偿和情感满足两个方面。在A的维权之路中，A始终强调医院的道歉认错、退还住院和医疗费用、取出残次器械，而不是要求高额赔偿，甚至A认为只要医院肯认错，赔偿多少也可以不计较。“只要赔礼道歉当时有一半就满意了，当时我是花了7万块钱，你要是把我的钱退了，再道个歉，你看这确实花了一万多，有毛病了，不要你钱得了”。甚至说“他是要赔礼道歉，不赔我钱也行”。可见对于A来说，医院的认错是非常重要的。因为只要医院愿意认错，那么A就取得了博弈的主导权，在协商中更能保障维权目标的有效实现。

第三，维权话语的合法。A借助E先生的帮助，寻找到医院在医疗行为中的差错，使医院不得不认错、赔偿。根据E先生的帮助，医院的医疗过错不是医疗器械不合格而是过度医疗，这一医疗过错成为患者扭转博弈局面的关键因素，而医疗器械不合格所带来的后遗症及其医疗支出则可以作为赔偿的附带条件而出现。“抓住了一个致命问题：过度用药。你化验我这是无菌感染，凭啥给我打这些药，而且氨曲南和圣诺安最多只能打三天，给我打了五十五天，给我打了将近两个月，没打死我，但我现在憋不住尿，肾肯定有问题，消炎药对肾功能有直接损害啊……超额用药，给我连打了一万七千多的药，打这么多钱的药，长期打，违反了国家规定。后来王老师说就这一点他就输了。”E先生根据现有的规章制度，找到医院的疏漏，建构A的法律话语权，使A在协商中占据主动。在这种情况下，即使医院不同意协商，通过司法诉讼的途径也能取得话语主导权，获得相应的赔偿。最终，医院“赔礼道歉了，说‘我们错了，当时天黑也没检查，谁也不知道怎么回事，行了，给你钱得了’”。

在取得博弈的决定证据后，A选择通过协商解决问题，但赔偿金额的协商确定并非一帆风顺。通过一个月内三次协商（见表2），A最终获得了医院的18万赔偿，并签订赔偿协议，约定日后不得再因此事而索要赔偿。在与医院协商赔偿金额的过程中，E先生退出，A指定律师出席谈判。赔偿金额由最初的30万（远超过了A所花费的医疗费用，而A提出“这后遗症花的钱比手术花的钱还多”，但是赔偿金额难以为医院接受），通过三次谈判最后确定为18万，比原有的索赔金额的二分之一略高些。这一金额的确定是A所指定的律师与医院讨价还价的结果，而A并未参与谈判过程，这就造成一个“无知之幕”。律师在与医院讨价还价的过程中所采用的博弈手段，赔偿金额是如何一步步降低的，并最终达成18万的协定，这一过程并不明晰。但律师会在每一次协商之后与A沟通，传递相关信息，并最终达成一致，接受赔偿协定。从三次协商谈判来看，即使患者握有对医院十分不利的证据，仍需要通过三次协商来确定结果，并且通过作为专业力量的律师来执行，可见患者维权的艰难，尤其是通过协商维权的艰难。同时，医疗纠纷协商解决所常见的法律效力不足、容易撕毁协议等问题，在A的案例中也得到体现。在与医院签订了赔偿协议约定不再索要赔偿后，A后来也因为后遗症找过医院，但是并未得到想要的结果。“你已经签字了，但是后来又花这么多钱我试图去找过，没找赢。”之所以没有获得赔偿，A认为是因为签订了相关协议，更是因为没有新的证据来支持新的赔偿要求。“你都签完字了解决完了你再拿出别的新东西来，没有，要不出来了”。在这个案例中，我们似乎可以认为A是个守信之人，但是仍有后悔之念。“这次解决问题了，所以下次要遇到医疗纠纷就得谨慎签字了”。

表2 A寻求经济赔偿的协商过程

在当前的形势下，医患信任十分脆弱，医患之间的集体性不信任日益突出。不信任不仅会在建立实质性医患关系之前发挥影响，更会受到医疗纠纷解决过程及其结果的影响。从本文的案例来看，A在与其产生医疗纠纷的医院之前就有过互动，并建立起较高的信任。“我对这个医院还挺信任的，医院各方面条件啊、态度啊真的挺好，要不然我也不到那治去”。但是，在经历过医疗纠纷后，A的质疑增加了。“现在有一些质疑了，你不能这么对病人啊。后来医院发现之后对他严肃处理，扣除奖金，开除出医院，没收职业资格证，很严厉。为什么用这种态度对待病人啊，咱不敢说患者是上帝，别说上帝，拿我们当同事当哥们朋友，都不行”，而关键就在于协商过程中医院的态度。“所以呢他们激化矛盾，怎么气你，怎么惹你，他们假如好好说，你看看研究研究”。A仍对医生群体、医疗体系有一定的信任度，“医生大多数都是好的，国家风气大多数也是好的”，这可能与其最终获得了赔偿有一定的关联，但是这种以结果为导向的信任终究是脆弱的。

五、结论与讨论

（一）基本结论

就纠纷解决的过程来看，患者首先会选择通过与医院直接协商的方式解决医疗纠纷。但是，协商往往难以快速取得成功，尤其是面对组织化、专业化的医院时，患者常常处于弱势。在纠纷解决的过程中，医疗机构以避免责任承担、避免或减少赔偿为目标，患者则以迫使医方承认医疗责任、实现利益诉求为目标。为了实现彼此的目标，双方采用不同的博弈手段。作为医疗维权的行动者，患者需要借助常规的医疗纠纷解决机制来扭转与医院互动时所面临的不利处境。当现有的医疗纠纷解决机制无法有效满足患者的利益表达时，患者的不满情绪不断积累，成为引发暴力性医疗维权的潜在因素。民间维权精英的介入，提高患者的博弈筹码，扭转其在纠纷协商解决中的不利处境。同时，患者通过合法博弈的方式规避了法律风险、政治风险，获得了依法维权的正当性，采取协商谈判的手段最终获得经济赔偿和医院的道歉认错，取得维权的暂时性胜利。民间维权精英的介入、合法博弈的策略使A与医院的协商过程没有受到外部其他力量的影响，降低了医疗纠纷扩大化的风险，虽然取得胜利，但是却无法整体上改变患者医疗维权时所面临的知识、信息、组织资源缺乏等困境。

（二）相关讨论

通过对这起个案的分析，可以引发对医疗纠纷解决更进一步的讨论：

民间维权精英介入医疗维权的效度、持续与风险。在医疗纠纷解决过程中，民间维权精英凭借其知识优势、资源优势，扭转医患之间权力不对等的局面，增加医患博弈的平等性。民间精英介入患者的医疗维权，不仅成为患者与医院博弈的有利资源，而且也带来医疗维权组织化的可能。根据A所言，在医疗纠纷得到解决后，他自愿加入维权队伍，成为一名市消费者协会义务维权监督员，并且也成功帮助他人实现医疗维权，这对于民间医疗维权的持续化发展无疑是有利的。但是，民间维权精英介入医疗维权也面临两个风险：一是民间维权精英自身的医学知识、法律知识的存量能否很好地识别、应对医疗纠纷中的责任归属，这类风险限制了民间维权精英介入医疗维权的效度；二是民间维权精英走向暴力化维权等非制度化途径的风险，这类风险限制了民间维权精英持续介入维权事件的能力，从而有可能制约其介入医疗纠纷解决过程的效度。患者的维权之路一般从与医院直接协商开始，最后借助民间维权精英的力量，还是回到协商的轨道，将协商作为首选的解决方式。这一过程是患者维权方式的多元化的凸显，却反映出现有的制度化纠纷解决机制不能有效地满足患者的维权诉求，而民间维权精英的出现则是为医疗纠纷的和平解决提供了可能。

民间维权精英与其他第三方力量的关系。当前，大力发挥医疗纠纷第三方解决机制的积极作用，已经成为学界的共识。相比以组织形态介入医疗纠纷的医疗纠纷调解委员会，民间维权精英在行动资源和能力方面的确处于弱势，但是民间维权精英的介入行动却更具灵活性、简洁性。从本文的案例来看，民间维权精英介入医疗纠纷是有可行性的，而当地医疗纠纷调解委员会的缺失则为其提供了更广阔的生存空间。从医疗纠纷解决机制来看，民间维权精英可以作为医疗纠纷调解委员会的重要补充，但是同时需要加强引导，降低其维权行动走向越轨的风险。在医疗纠纷中，民间维权精英越轨的结果便是演变成“医闹”等暴力维权的组织者，激化矛盾，扩大冲突，也间接损害了民间维权的合法性。民间维权精英介入维权不可避免地会遭受谋私利、谋声名的质疑。在本文的案例中，以个体行动参与医疗维权的E先生，则完全是以公益的方式为当事人提供帮助，其所积累的名声既为吸引了更多的当事人的求助，也为其参与维权行动提供无形的资源，与NGO等民间维权组织的公益立场是类似的。

医疗纠纷暴力维权与社会关系动员。一般而言，解决过程之所以极端，源于怨恨情绪的积累、暴力维权的动员与实践。在极端的医疗纠纷中，医患双方往往难以在短期的协商中达成一致，而患者便会积累起大量的不满情绪。这些不满情绪则会混杂在患者后续的暴力维权事件中，并成为维权的目标之一。医疗纠纷的暴力维权，患者常常需要借助参与人员的规模效应达到“人多力量大”的效果，震慑医疗机构。作为个体私人利益的医疗维权之所以能够演变成群体性行动，关键就在于其亲朋好友等强关系介入，壮大声势，提供人力支持[20]。在本文中，A始终以个体维权的形象出现，从开始的与医院协商以及寻求相关部门和专业人士的帮助，均是个体行动，而能够成为其维权资源的亲朋好友等社会关系网络在其维权自述中没有发挥积极影响，甚至劝阻A继续维权。A的私人利益最终的实现是由其自己实现，而非社会关系的动员。亲朋好友的劝阻和民间维权精英的有效介入，最终降低了事件演变成A所设想过的极端局面的风险。

注释：

① 医疗纠纷第三方解决机制主要采用人民调解的方式，比较典型的“海南模式”“诸暨模式”“宁波解法”“天津模式”“山西模式”“南通模式”“济宁模式”等。