18F-FDG PET/CT和钼靶摄影诊断乳腺癌及腋窝淋巴转移的比较

蔡玲 李晶*

作者单位：311100 杭州市临平区第一人民医院（蔡玲 ）310009 浙江大学医学院附属第二医院（李晶）

乳腺癌严重威胁女性健康，已成为全球发病率最高的癌症［1］，我国发病率也逐年升高［2］。乳腺癌的早发现、早诊断，可以肿瘤分期前移，提高治愈率。而腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）是乳腺癌最常见的播散通道，其转移状态对乳腺癌个性化治疗至关重要。钼靶摄影、超声等常规影像技术是评估乳腺癌及ALN 转移状态的主要手段［3-4］，但缺乏对肿瘤代谢功能信息的评估。随着正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）等功能影像技术的普及，提供了更多的选择［5-6］。本研究比较18F-FDG PET/CT 与钼靶摄影对乳腺癌及ALN 转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013 年9 月至2020 年11 月间在本院收治的70 例病理确诊为乳腺癌的患者，均为女性，年龄25～80（52.04±11.27）岁。纳入标准：①术前接受PET/CT 和钼靶摄影；②均接受病理活检证实；③自愿进行本研究并签署知情同意书。排除标准：①检查前进行任何抗肿瘤治疗；②病理或影像资料不全；③不愿进行本研究。

1.218F-FDG PET/CT 采用德国西门子股份公司Biograph mCTx 型PET/CT 扫描仪。18F-FDG 由日本住友重机械株式会社HM-12 型医用回旋加速器及其F100型合成模块自行生产。检查要求患者禁食6 h 以上，空腹血糖在11.1 mmol/L 以下。静脉推注18F-FDG，注射活度为3.70～7.40 MBq/kg。安静休息45～80 min 后，饮水充盈胃并排空膀胱行PET/CT 显像。先行CT 扫描，管电压设置为120 kV，管电流采用CARE-Dose4D 技术，层厚5.0 mm。再行PET 扫描，使用TrueX+TOF 后处理算法进行重建图像。

1.3 钼靶摄影 采用HOLOGIC 公司Selenla 型数字X线乳腺摄影。患者常规摄影前，先进行乳腺视诊及触诊，确定肿块位置、大小、质地和活动度。再做双侧乳房头足位和内外斜位摄影，必要时加摄侧位或局部加压、放大摄影。

1.4 图像分析 PET/CT 和钼靶图像分别由2 位核医学医师和2 位放射医师阅片评判病灶良恶性，若有分歧需讨论达成一致。核医学医师视觉观察乳腺病灶及ALN 的放射性摄取分布及形态学变化，勾画感兴趣区（region of interest，ROI）并测量最大标准摄取值（maximal standardized uptake value，SUVmax），以病理结果为金标准，评价肿瘤在骨骼、淋巴结等组织器官的转移状况。对无法穿刺活检的转移病灶，结合其他影像资料和随访情况确定病灶性质。放射医师视觉观察记录乳腺类型、腺体结构、乳头、皮肤、病灶位置、大小、密度、边界、有无钙化、钙化类型及ALN 有无肿大淋巴结等征象，并依据美国放射学会发布的乳腺影像与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）指南进行分类［7］。以BI-RADS 0～3 类定为良性病灶；以BI-RADS 4～6 类定为恶性病灶。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验。以病理结果为金标准，分别统计PET/CT 和钼靶摄影诊断乳腺癌的灵敏度和ALN 转移的灵敏度、特异度和准确度，并采用配对χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 本研究70 例乳腺癌患者共发现72 个乳腺病灶。包括34 个浸润性癌、25 个非特殊类型浸润癌、4 个浸润性小叶癌、2 个浸润性导管癌、2 个大汗腺癌、1 个导管原位癌、1 个化生性癌、1 个导管内癌、1 个髓样癌、1 个导管内乳头状癌。70 例乳腺癌患者中41 例行同侧ALN 病理活检，发现30 例恶性，11 例良性，共检出142 个淋巴结，其中44 个发生转移。

2.218F-FDG PET/CT 和钼靶摄影诊断结果 72 个乳腺癌病灶中，PET/CT 发现71 个乳腺癌病灶均有异常放射性摄取，SUVmax 为（10.36±5.93）；1 个假阴性病灶为浸润性小叶癌，大小约8.0 mm×4.0 mm，呈弥漫性致密影，未见异常放射性摄取。以SUVmax 为2.5 作为高低代谢摄取界值，只有3 个低代谢恶性病灶，分别是2个浸润性癌和1 个大汗腺癌，均呈弥漫性片状分布，病灶最大长径分别为21.0 mm、19.0 mm 和10.0 mm。而钼靶摄影根据BI-RADS 分类发现60 个乳腺癌病灶，诊断为18 个BI-RADS 4B 类、22 个BI-RADS 4C 类、17 个BI-RADS 5 类、3 个BI-RADS 6 类；12 个假阴性的腺体类型为5 个致密腺体型、6 个多量腺体型、1 个中等量腺体型。BI-RADS 诊断为9 个BI-RADS 0 类、2 个BIRADS 2 类、1 个BI-RADS 3 类。9 个BI-RADS 0 类乳腺病灶需要进一步评价，分别为4 个非特殊型浸润癌、1 个浸润性小叶癌和1 个大汗腺癌，均呈稍高密度不对称片状致密影；1 个髓样癌和1 个浸润性癌，呈散在点状钙化，占位不明显；1 个导管内乳头状癌，呈腺体结构扭曲。PET/CT 和钼靶摄影对乳腺癌病灶的灵敏度分别为98.6%和83.3%，两者灵敏度比较，差异无统计学意义（P=0.833）。

以41 例患者单侧ALN 为单位，PET/CT 发现30 例恶性淋巴结均有异常放射性摄取，SUVmax 为（9.43±4.73）；11 例为良性，其中9 例未见显像，2 例假阳性淋巴结的SUVmax 为（2.08±0.25），两者比较差异有统计学意义（P=0.039）。而钼靶摄影有16 个假阴性和1 个假阳性。PET/CT 和钼靶摄影对ALN 转移的诊断灵敏度、特异度、准确度分别为100%、81.8%、95.1%和46.7%、90.9%，58.5%，两者准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

PET/CT 还发现32 例乳腺癌患者有远处病灶，其中锁骨区淋巴转移17 例（病理证实5 例）、骨转移11例（病理证实1 例）、纵隔淋巴转移8 例、颈部淋巴转移7 例（病理证实2 例）、内乳淋巴转移7 例、肺转移5 例（病理证实2 例，其中原发性肺癌1 例）、肝转移3例、胸肌间淋巴转移3 例、脑转移1 例、胸壁淋巴转移1 例、腹膜后淋巴转移1 例、胸膜结节转移1 例、腹股沟淋巴转移1 例、肾上腺转移1 例（病理为肾上腺瘤）。

3 讨论

18F-FDG PET/CT 利用糖酵解代谢在恶性肿瘤细胞比正常组织细胞旺盛的特点，并可以通过SUVmax 等代谢参数特异地反映肿瘤内的代谢情况，早期进行肿瘤良恶性诊断［8］。本研究PET/CT 对乳腺癌诊断灵敏度较高，且大于钼靶摄影，但差异没有统计学意义。乳腺病灶的SUVmax 均较高，与以往报道相似［9-10］。提示18F-FDG PET/CT 和钼靶摄影均对乳腺癌具有较好的诊断灵敏度。影响PET/CT 准确度的主要因素包括肿瘤大小、病理类型等。本研究PET/CT 未检出1 个假阴性乳腺浸润性小叶癌病灶，病灶较小且放射性摄取不明显，但钼靶摄影见局部腺体结构扭曲，BI-RADS 5 类。钼靶摄影具有性价比高且易操作性等优势，适用于诊断不伴肿块、以簇状微钙化为唯一征象的早期乳腺癌［11］，是诊断乳腺疾病常规影像技术之一。但其对致密性、多量腺体型的乳腺缺乏天然对比，易被重叠影像掩盖，易出现假阴性诊断。本研究钼靶摄影共发现60 个BI-RADS 4B～6 类病灶，提示BI-RADS 4B 以上的病灶恶性可能性较高。未检出12 个假阴性病灶的乳腺腺体型多为致密腺体型和多量腺体型，其中9 个诊断为BI-RADS 0 类，需要MRI 等影像技术提高乳腺癌诊断准确度［12］。

PET/CT为乳腺肿瘤的ALN转移诊断提供了更多的选择。本研究显示PET/CT 对ALN 转移诊断准确度大于钼靶摄影，差异有统计学意义。ALN 转移组的SUVmax大于未转移组。提示18F-FDG PET/CT 对ALN 转移具有更好的诊断准确度。SUVmax 作为半定量指标，可以提高PET/CT 的诊断效能。PET/CT 对18F-FDG 摄取不明显的微小淋巴转移存在一定假阴性，而部分炎性病变或生理性代谢活跃组织也可使18F-FDG 摄取升高，造成假阳性诊断。本研究PET/CT 未发现ALN 假阴性病例，有2例假阳性病例中有1 例是炎性病变。除了能够探查乳腺癌及ALN 转移情况外，PET/CT 在探查远处转移病灶方面具有优势。本研究PET/CT 发现32 例乳腺癌患者中发现淋巴结、骨骼、肺部、肝脏等67 处远处病灶，使临床分期更为准确。