影响ERCP胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效的危险因素

段玉灵，范国鑫，李凯，王磊，刘康伟，彭慈军

（1.遵义医科大学附属医院肝胆外科，贵州遵义563000；2.遵义医科大学生物化学与分子生物学教研室，贵州遵义563000）

恶 性 梗 阻 性 黄 疸 （malignant obstructive jaundice，MOJ） 是指来源于胆管、肝脏、胆囊、胰腺或十二指肠壶腹周围的原发性肿瘤或其他部位的转移瘤侵犯胆道，肿瘤阻塞或者压迫胆管使胆汁引流不畅而引起相应临床症状的疾病[1-2]。预估生存期在3 个月以上且不可切除的MOJ 患者都应该行姑息性胆道引流术[3-4]。随着内镜及影像技术的发展，微创介入的引流方式因其具有创伤小、术后并发症少、疗效显著、适应证广等优势，无根治手术机会的MOJ 患者的治疗模式已逐渐转向以微创治疗为主[5]。以经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆道支架置入术为代表的微创治疗方式通过安装内支架引流胆汁入十二指肠内，避免了胆汁于体外引流导致的电解质紊乱问题，更有利于维持患者的内环境稳定。

ERCP 胆道支架置入术可显著降低无根治手术机会的MOJ 患者的黄疸指标，延长患者生存时间，改善患者晚期生活质量，但是研究发现MOJ 患者行姑息性胆道引流术后效果各异，一些ERCP 胆道支架置入术后的患者短期减黄效果不明显，甚至会出现胆红素较术前上升的情况[6-7]。但是目前关于影响ERCP 胆道支架置入术后短期减黄效果的因素的研究仍然较缺乏。在临床工作中，明确影响MOJ 患者ERCP 胆道支架置入术后治疗效果的相关危险因素并及时干预是改善这类患者预后的关键[8]。本研究通过回顾性分析遵义医科大学附属医院收治的无根治手术机会的MOJ 患者的临床及随访资料，旨在观察总结ERCP 支架置入术治疗MOJ患者的短期疗效，并探讨影响其短期减黄效果的危险因素，为临床中无根治手术机会的MOJ 患者选择治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：⑴全部病例均为无根治性手术切除机会的MOJ 患者，诊断标准[9]：综合患者临床症状、临床体征和影像学检查结果共同决定，并依据MRI、CT、和内窥镜超声检查结果对肿瘤进行分期，或有相关病理检查结果证实为胆道恶性肿瘤；⑵于我院成功完成ERCP 胆道支架置入术。排除标准：⑴有既往胆道手术史患者；⑵非首次于我院行ERCP 胆道支架置入术患者；⑶排除特殊人群MOJ：妊娠期、儿童期患者、合并器官功能衰竭等严重并发症的患者；⑷ERCP 胆道支架置入术失败后改行其他外科减黄治疗方式的患者；⑸自动出院放弃治疗、相关临床资料不完善的患者。

按上述标准收集2014年1月—2021年1月于我院肝胆外科接受ERCP 胆道支架置入术的171 例无根治手术机会的MOJ 患者的资料。所有临床病例资料信息的收集均通过了本医院的伦理委员会审核批准（批件号：KLLY-2019-162）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法ERCP 由至少有2 000 例该手术经验的专家执行。术前通过CT 及MRI 评估肿瘤的侵犯程度，胆道的狭窄类型；完善相关检查检验排除手术禁忌，签署手术同意书。患者术前常规禁饮禁食8 h，予不插管全麻。十二指肠镜经食管、胃，置入十二指肠降部后于十二指肠乳头开口处（图1A）插入导管，尝试抽吸胆汁后缓慢注入碘海醇进行胆管造影，明确梗阻水平、梗阻长度，根据胆管的狭窄程度、位置及胆管的内径决定是否在置入支架前行狭窄部位球囊扩张并选择支架的长度及数量，然后沿导丝置入支架固定后撤出导丝。支架放置成功后（图1B）内镜下见胆汁引流入十二指肠，术后摄腹部平片了解支架位置及通畅情况。

图1 术中照片A：十二指肠大乳头开口处；B：支架成功置入Figure 1 Intraoperative viewA:The major duodenal papilla;B:Successful stent placement

1.2.2 术后处理术后一级护理密切监测血压、心率等生命体征，给予抑酸、抑酶、保肝、抗感染及补液维持水电解质平衡等对症支持治疗，禁食禁水24 h，密切观察腹部症状及体征，术后第1 天复查血淀粉酶，术后视情况于第1～3 天及第4～7 天至少分别查1 次肝功能观察黄疸消退情况。

1.2.3 术后并发症的处理胆道感染：出现腹痛、黄疸、发热，感染相关指标升高，当合并休克和精神症状，可诊断急性化脓性胆管炎。术后及时给予抗生素治疗并尽量保持充分引流；急性胰腺炎（至少需要符合以下3 项标准中的2 项）：⑴与急性胰腺炎相一致的腹痛症状；⑵血清淀粉和（或）脂肪酶≥正常值上限的3 倍；⑶符合急性胰腺炎的影像学特征。早期液体复苏、动态评估病情发展，维持水、电解质平衡，脏器功能支持，积极防治局部及全身并发症，必要时行手术治疗；穿孔：剧烈腹痛及明显的急性弥漫性腹膜炎表现，结合X 线检查见到膈下游离气体，腹腔诊断性穿刺抽出含胃内容物的消化液。持续胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持，静脉应用抑酸剂，全身应用广谱抗生素，针灸。非手术治疗期间必须严密观察患者的症状和腹部体征的变化，如治疗6～8 h 后病情无好转甚或加重，应及时手术治疗；胆道出血：术后出现右上腹痛、上消化道出血（黑便、呕血） 或者黄疸，一部分患者会同时出现以上3 种表现。使用黏膜下注射肾上腺素止血、电凝止血、金属夹夹闭止血及柱状球囊压迫止血等，止血困难者可以考虑采用置入金属全覆膜支架止血，上述无效者考虑行血管介入或者外科手术治疗。相关并发症的诊断标准与中国ERCP 指南（2018 版）[10]诊断标准相符合。

1.2.4 观察指标入院观测指标：年龄、性别、病因、梗阻水平、支架数目、是否合并术前胆道感染、肝功能Child‐Pugh 分级、是否合并腹腔积液、是否合并肝内病变、是否合并淋巴结转移、是否合并远处转移、不同时间段肝功能指标。疗效指标：术后不同时间段相关肝功能值情况。

1.2.5 疗效判断手术成功标准：于十二指肠乳头开口处成功插入导管，沿导丝置入支架并固定，支架放置成功后内镜下见胆汁引流入十二指肠，术后拍摄腹部平片显示支架固定在位。术后4～7 d疗效判断：患者皮肤、巩膜黄染情况较术前缓解，参考田伏洲等[11]的研究，以总胆红素（TBIL）水平较术前下降＞30%为疗效显著，否则为疗效欠佳。术后1 个月疗效判断：术后1 个月门诊复诊的患者查TBIL 降至正常范围为正常，否则为未正常。

1.3 统计学处理

使用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。连续正态资料采用均数±标准差（±s）描述，组间差异使用t检验比较；非正态资料使用中位数（四分位数）[M（IQR）]描述，组间差异使用秩和检验或Kruskal‐WallisH检验比较，分类资料使用例数（百分比）[n（%）]表示，组间差异使用χ2检验和Fisher 检验比较，采用多因素Logistic 回归分析确定疗效欠佳及未降至正常的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

171 例患者中男81 例，女90 例；60 岁以上患者有119 例；其中肝门部胆管癌43 例，胆管中下段癌61 例，胰头癌44 例，十二指肠壶腹部癌症9 例，胆囊癌12 例，其他部位转移癌2 例。术后4～7 d 资料完整的171 例患者中高位梗阻53 例，低位梗阻118 例，低位梗阻组内金属支架置入者69 例，塑料支架置入者49 例。术后1 个月随访资料完整者63 例，其中高位梗阻30 例，低位梗阻33 例，低位梗阻组内金属支架置入者10 例，塑料支架置入者23 例。术后4～7 d 疗效显著者110 例，疗效欠佳者61 例，术后1 个月恢复正常者32 例，未正常者31 例。

2.2 影响患者术后4～7 d疗效的危险因素分析

术后4～7 d疗效显著者110例，疗效欠佳者61例。疗效显著组与疗效欠佳组在年龄、性别、诊断、支架数目、梗阻时间、胆管直径、腹腔积液、肝内病变、淋巴结转移、远处转移、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血肌酐（Scr）等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与疗效显著组比较，疗效欠佳组中，高位梗阻、Child‐Pugh 分级C 级、术前胆道感染、置入塑料支架比例明显升高（均P＜0.05）（表1）。

表1 影响患者术后4～7 d疗效的一般资料分析Table 1 Analysis of the general factors affecting the bilirubin lowering effect on 4-7 d after operation

将上述单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，高位胆道梗阻（OR=9.223，P＜0.01）、术前Child‐Pugh 分级C 级（OR=2.864，P＜0.01）是影响早期疗效的独立危险因素（表2）。

表2 影响患者术后4～7 d疗效的独立危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors for the bilirubin lowering effect on 4-7 d after operation

2.3 影响患者术后1个月疗效的危险因素分析

术后1 个月随访资料完整的63 例患者中，术后1 个月恢复正常者31 例，未正常者32 例。正常组患者与未正常组患者在年龄、性别、病因、术前胆管炎、Child‐Pugh 分级、梗阻时间、胆管直径、腹腔积液、肝内病变、淋巴结转移、远处转移、Hb、PLT、Scr 方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与正常组比较，未正常组中，高位梗阻、使用塑料支架、双支架置入的比例明显升高（均P＜0.05）（表3）。

表3 影响患者术后1个月疗效的单因素分析Table 3 Univariate analysis of factors affecting the bilirubin lowering effect on 1 month after operation

将上述单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，高位胆道梗阻（OR=13.813，P＜0.05）、塑料支架置入（OR=76.981，P＜0.01）是影响术后1 个月疗效的独立危险因素（表4）。

表4 影响患者术后1个月疗效的独立危险因素Table 4 Analysis of risk factors for the bilirubin lowering effect on 1 month after operation

3 讨论

本研究探讨ERCP 胆道支架置入治疗无根治手术机会的MOJ 患者的术后早期临床疗效，结果显示，171 例患者术后4～7 d 疗效显著率为64.3% （110/171），术后1 个月TBIL 正常率为49.2%（31/63）；患者出院后胆红素持续下降，患者术后1 个月较术后4～7 d 胆红素下降程度明显。说明ERCP 胆道支架置入治疗无根治手术机会的MOJ 患者手术成功率高，术后疗效显著，ERCP 胆道支架置入术是治疗无根治手术机会的MOJ 患者治疗效果较好的姑息性引流方式。

既往研究提示肝硬化的严重程度会影响患者的手术方式选择及预后疗效[12-13]。本研究结果显示，Child‐Pugh 分级C 级是无根治手术机会的MOJ患者术后4～7 d 减黄效果欠佳的独立危险因素。Child‐Pugh 分级C 级患者术后疗效显著率较Child‐Pugh A/B 级患者低，在临床观察中此类患者术后的肝功能改善程度可能并不理想。根据以往的研究提示，持续的胆红素累积会使肝细胞受损，这时大量的纤维修复因子会被分泌出使得肝脏逐渐纤维化，进一步影响到肝细胞对胆汁的生成及排泄功能，并且使得肝脏的其他一些功能比如代谢、解毒、免疫、产生凝血因子等重要功能受损，这些因素增加了手术风险，使术后并发症的发生率及病死率增加[14-15]，肝硬化引起的肝细胞功能受损可能是该类患者ERCP 支架置入术后减黄效果不佳的原因。

高位恶性胆道梗阻是指肝门部胆管癌或其他部位的转移瘤侵犯肝总管及其以上的胆管，引起肝内外胆管扩张[16]。在本研究中，高位梗阻是患者术后4～7 d 及术后1 个月减黄效果不佳的独立危险因素，低位无根治手术机会的MOJ 患者术后TBIL 指标下降率明显高于高位无根治手术机会的MOJ 患者。低位无根治手术机会的MOJ 患者由于肿瘤梗阻的位置更加靠近胆道远端，ERCP 支架置入时操作创伤小且引流充分，术后引流效果较好。相关研究认为低位MOJ 患者行姑息性胆道引流应该优先考虑ERCP 支架置入术[17-18]。高位无根治手术机会的MOJ 患者支架置入术后减黄效果欠佳的原因主要是由于肿瘤侵犯肝门部及双侧的二级胆管，往往导致多部位的胆管狭窄，支架置入后引流效果不佳，加上肝门部周围左右肝动脉、门静脉及肝门部周围软组织的遮挡，置管难度大且风险高[19]。高位无根治手术机会的MOJ 患者的支架置入方式较复杂，目前主流观点认为，当肿瘤累积左右肝管汇合部以上时应行多支架引流[20]。但当梗阻位于肝门部胆管周围时置管难度增加，不能完成多处狭窄胆道的支架置入，并形成充分引流是高位无根治手术机会的MOJ 术后引流效果不佳的危险因素[21]。由于解剖的复杂性，在置管时还容易损伤胆道导致术后出现胆管炎，胆道出血甚至是穿孔等风险，也会影响支架置入后的减黄效果。

自80年代以来，塑料支架被用于治疗无根治手术机会的MOJ 患者，尤其是直径10 F 的塑料支架具有较好的引流效果，且具有价格便宜和容易被取出的特点，因此曾被广泛应用于胆道引流[22]。但塑料支架普遍直径较小，支架安装后由于肿瘤生长或胆泥堆积容易导致引流效果不佳甚至是引流失败。随着技术的发展，金属支架逐渐成为恶性胆道梗阻患者支架置入的首选，而塑料支架则一般被局限于预期生存时间不长的无根治手术机会的MOJ 患者[23-24]。在本研究中，低位MOJ 患者置入金属支架术后1 个月胆红素下降率大于置入塑料支架MOJ 患者，且塑料支架置入是术后1 个月患者TBIL 水平不能恢复至正常的危险因素。研究发现置入金属支架术后支架通畅时间更长，术后胆管炎发生率更低[25]，且置入金属支架术后因肿瘤进展而导致的再发胆道梗阻，需要再次住院及再次内镜下支架置入的概率更低[26-27]，可以减少预期生存时间长的患者术后因支架脱落而需要多次手术的相关费用[28]。尽管塑料支架置入术后减黄效果可能不如金属支架，但在选择支架种类时应同时考虑患者的生存周期、支架中位通畅时间及住院花费等，对于预期生存周期较短的无根治手术机会的MOJ 患者塑料支架置入可能具有更高的性价比。

本研究属于回顾性病例研究，最后入选术后1 个月的病例数仅63 例，可能对多因素分析结果会产生一定的影响，尚存在一定局限性，未来研究样本量有待进一步扩大。

综上所述，ERCP 胆道支架置入术治疗无根治手术机会的MOJ 患者手术成功率高、术后疗效显著，患者梗阻性黄疸症状明显缓解；高位梗阻是术后4～7 d 及术后1 个月疗效欠佳的危险因素，术前Child‐Pugh 分级C 级的患者预期术后4～7 d 减黄效果可能较差，对于此两类患者术前应尽量行相关干预并做好医患沟通；塑料支架置入是影响术后1 个月TBIL 降至正常的危险因素，但手术支架种类的选择还应综合考虑患者的预期生存时间、支架的中位通畅时间等，尽量选择性价比高的方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。