胆道引流术后荧光腹腔镜手术治疗胆囊结石的临床疗效

汪聪，吴硕东，吴晓东，王潇宁，邱锐

（中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，辽宁沈阳110004）

对于无法实施早期手术的高危急性胆囊炎患者，经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD） 是首选的治疗方式之一[1-2]。目前，治疗胆总管结石合并胆囊结石有多种策略，常用的治疗方案之一是经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 联合择期腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）[3]。然而，PTGBD 或ENBD 术后择期行LC，因胆囊周围组织粘连严重，腹腔镜胆囊切除术的难度增加，易造成胆汁漏、胆管损伤等手术副损伤[4-5]。近年来，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显影技术应用于胆囊切除可增强胆道结构的可视化，降低手术难度[6-9]。然而，目前鲜有文献描述荧光导航腹腔镜手术在PTGBD 或ENBD 术后LC 中的应用。本研究旨在回顾性比较PTGBD 或ENBD 术后行荧光LC 与普通白光LC 的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医科大学附属盛京医院第二普通外科2019年1月—2021年4月行腹腔镜胆囊切除的患者。纳入标准：⑴诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎，病程超过72 h，年龄超过75 岁或有严重心、脑、肺、肝、肾等合并症，不宜行急诊LC；⑵超声内镜和腹部彩超检查诊断为胆总管结石合并胆囊结石，胆总管结石直径在15 mm 以下。排除标准：⑴无法耐受择期LC 手术；⑵合并其他手术，如腹腔镜胆总管切开取石。共有120 例患者纳入研究，其中男63 例，女57 例；平均年龄（62.8±14.3）岁。胆囊结石合并急性胆囊炎60 例，均表现为右上腹疼痛，Murphy 征阳性，彩超及CT 提示胆囊胀大，胆囊壁水肿增厚，胆囊周围积液；胆囊结石合并胆总管结石60 例，均具有上腹痛、黄疸及发热的症状，影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石。根据手术当天手术室荧光腹腔镜器械的预约及供应情况选择不同的腹腔镜，120 例患者中，60 例行荧光LC（观察组），60 例行普通白光LC（对照组）。两组患者年龄、性别、体质量指数（Bady Mass Index，BMI）、开腹史、ASA 评分、肝功能Child‐Pugh 分级、合并症、择期LC 时机、术前白细胞计数指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。所有患者术前均签署手术同意书，研究通过我院医学伦理委员会批准（批件号：2017PS231K）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 治疗方法

胆囊结石合并急性胆囊炎患者先行PTGBD，术后3 个月行择期LC。胆囊结石合并胆总管结石患者行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内窥镜括约肌切开术（endoscopic lithotomy，EST）后1 周内再行LC治疗。⑴PTGBD：患者取仰卧位，超声引导下选择体表穿刺点，术区消毒铺无菌洞巾，局部麻醉后用尖刀片在皮肤上做一0.2 cm 切口，超声引导下沿切口进针经过肝脏IV 或V 区、胆囊床至胆囊，拔除针芯，抽取胆汁，造影确认穿刺针位于胆囊内后，插入导丝于胆囊内成盘曲样，退出穿刺针外套，将引流管沿着导丝插入胆囊内4 cm，再于造影下确认引流管于胆囊内成襻，固定引流管，连接引流袋。⑵ERCP/EST：术前口服利多卡因胶浆，取左侧卧位。十二指肠镜进镜后，逆行胆总管插管造影，若证实为胆总管结石，以弓形刀行EST，并用取石网篮取石。结石较大取石困难者可试行大球囊扩张联合机械碎石器碎石后取石。留置ENBD 管引流进行减黄处理。⑶荧光导航LC：全麻下建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取头高脚低左倾位，按三孔法放置Trocar，送入腹腔镜（苏州国科美润达医疗技术有限公司，苏械注准20172222339）。左手以把持制钳抓住胆囊体部向患者右上方牵拉，暴露胆囊三角。随后经PTGBD 引流管缓慢持续注射10 mL（0.025 mg/mL）ICG（25 mg，丹东医创药业有限公司，国药准字H20055881）溶液，在腹腔镜荧光模式下可观察到胆囊、胆囊管、胆总管和肝总管依次显示荧光信号（图1），若荧光强度较低，可再次注入10 mL ICG 溶液。以同样方法经ENBD 引流管注射ICG，术中可见胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊依次显影（图2）。随后通过荧光图像明确肝总管、胆囊管和胆总管三管关系及毗邻组织，钝性解剖胆囊三角，顺行或逆行切除法切除胆囊，拔除PTGBD 引流管，胆囊通过脐部穿刺孔取出。ENBD 管术后第1 天拔除。⑷普通白光LC：行传统LC 手术，不使用荧光胆道显影。

图1 经PTGBD管注射ICG行荧光LCA：经PTGBD管注射ICG，胆囊（白色箭头）立即显影；B：注射2 s后胆总管（白色箭头）显影；C：夹闭胆囊管前，确认胆囊管与胆总管汇合部（白色箭头）Figure 1 Fluorescence-navigated LC after ICG injection through PTGBD tubeA:Immediate display of the gallbladder(white arrow)after ICG injection through the PTGBD tube;B:Display of the common bile duct(white arrow)2 s after injection;C:Identification the junction between the cystic duct and the common bile duct(white arrow)before occlusion of the cystic duct

图2 经ENBD管注射ICG行荧光LCA：经ENBD引流管注射ICG，肝总管（白色箭头）和胆囊管（黄色箭头）立即显影；B：注射2 s后，胆囊（白色箭头）显影；C：夹闭胆囊管前，确认胆囊管与肝总管汇合部（白色箭头）Figure 2 Fluorescence-navigated LC after ICG injection through ENBD tubeA:Display of the hepatic duct(white arrow)and cystic duct(yellow arrow)immediately after ICG injection through the ENBD tube; B:Display of the gallbladder(white arrow)2 s after injection;C:Identification of the junction between the cystic duct and the common bile duct(white arrow)before occlusion of the cystic duct

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的肝外胆管显影情况、手术用时（从切开皮肤到缝合完毕）、术中出血量、肝下引流管放置率、术后住院时间、住院费用、并发症类型、并发症发生率、并发症治疗情况。术后通过门诊、电话回访（回访日期截至2021年8月）了解患者结石复发等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann‐WhitneyU检验。计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肝外胆管显示率比较

解剖胆囊三角前，观察组的肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊管胆总管汇合部及胆囊颈部显示率明显高于对照组（均P＜0.05），但两组的右肝管显示率差异无统计学意义（P＞0.05）；解剖胆囊三角后，观察组的肝总管、胆总管及胆囊管胆总管汇合部显示率明显高于对照组（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者肝外胆管显示率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the display rates of the extrahepatic bile duct structures between two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者围手术期指标比较

120 例患者均顺利行腹腔镜胆囊切除术。与对照组比较，观察组患者手术用时更短、术中出血量更少，肝下引流管放置率更低，术后住院时间更短（P＜0.05）。而观察组与对照组的住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。在对照组中，1 例发生术后腹腔积液，经对症治疗后积液减少出院。观察组与对照组的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。120 例患者均获得随访，随访时间为3～24 个月，中位随访时间为3 个月。两组患者均无因术后并发症再次入院治疗。

表3 两组患者围手术期指标比较Table 3 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

3 讨论

ICG 近红外荧光显像技术可以帮助医师术中实时观察胆道显影效果，进而提高手术的安全性和有效性，达到精准治疗的目的[10-11]。荧光腹腔镜在术中可一键切换白光、荧光及融合荧光模式，不需要额外的操作及设备。与术中造影和超声相比，这项技术具有安全无辐射、省时、实时导航、价格低廉等优点，甚至在胆管结构可视化方面可媲美磁共振胰胆管成像（MRCP）[6,12-13]。

ICG 在荧光胆道显影中最常见的使用方法为经外周静脉注射[14-15]。但ICG 需经肝脏代谢分泌到胆汁中，因此术中胆道显影时肝脏也会产生强烈的荧光信号，高强度的肝脏背景信号会干扰术者对胆道解剖结构的辨认[16-17]。笔者在之前的临床研究中尝试通过延长给药时间以得到低信噪比的荧光图像，发现术前7 h 经静脉注射2.5 mg ICG 可以获得较好的术中肝外胆道荧光显影效果[18]。但过长的术前给药时间增加医护工作人员的劳动量且不利于急诊手术，而术中经胆道直接注射药物的方式可实现肝外胆管结构即刻显影及肝脏零背景信号[19-20]。本研究采用了经PTGBD 管或ENBD 管直接注射ICG 的方法，获得了较好的荧光显影图像，避免了肝脏代谢能力差异对胆管显影造成的影响。此外与经胆囊穿刺注射ICG 的给药途径相比，经胆道引流管注射可避免ICG 经胆囊穿刺点溢出造成的术区视野污染。

术者对胆管结构的错误判断易致医源性胆道损伤（bile duct injury，BDI），且90%以上的BDI 需通过胆肠吻合术修补，对患者的身心健康及经济条件造成了极大的负担[21-22]。准确识别并解剖胆囊三角是避免BDI 发生的最重要措施。Dip 等[8]的临床试验表明，荧光胆道显影能将胆管结构的检出率提升3 倍以上。杜金柱等[23]对90 例行LC 的患者资料分析发现：第一次观察即可识别荧光腹腔镜组88.8%的胆管解剖位置，胆管识别率显著高于对照组。本文中也佐证了以上观点，荧光腹腔镜下肝总管、胆总管及胆囊管与胆总管汇合部的显示率在胆囊三角解剖前后均显著高于普通腹腔镜下的显示率，而解剖胆囊三角前观察组的胆囊管显示率优于对照组。荧光胆管显影精准显示肝外胆管解剖结构，便于术者更快更确切地处理胆囊，免去因胆囊萎缩和胆囊三角纤维化而反复评估确认围肝门结构的犹豫。但两组解剖后的胆囊管显示率、解剖后胆囊颈部显示率、解剖前后右肝管显示率差异不显著，考虑为胆囊管需在术中夹闭，所以两组的大部分胆囊管或胆囊颈部结构在胆囊三角解剖后都得以确认，而左右肝管汇合点较高，脂肪组织堆积多，荧光难于穿透，两组右肝管结构均不易辨认。总的来说，荧光胆道显影能提升LC 术中胆道结构的显示率，尤其是解剖胆囊三角前的肝外胆管识别率。

对于全身状态差和胆囊炎症严重的患者，术者行早期胆囊切除时往往操作困难，手术并发症发生率增加，患者不能从早期手术中获益，因此，常行PTGBD 以减轻胆囊及周围组织的充血和水肿并阻止胆囊炎进一步发展[2]。但与非急性胆囊炎患者相比，PTGBD 术后择期手术的风险较高[24-25]。此外，内镜下取胆总管结石加LC 时，由于炎症反应的影响，LC 手术难度大，易造成中转开腹及胆管意外损伤[26-27]。而荧光胆道显像技术能增强胆道结构的可视化，这对困难LC 具有重要的临床意义。多项研究[28-30]显示荧光胆道显影能降低困难LC 的难度，缩短手术时长、住院时间，降低中转开腹率、并发症发生率。本研究通过对比发现，经PTGBD 管和ENBD 管注射ICG 行荧光胆管显影能有效缩短手术时间，降低肝下引流放置率及缩短术后平均住院日。可能与荧光胆管显影下肝外胆管识别率增加有关，胆管结构的准确判别增加术者的信心，术者对手术更有把握，术中分离解剖操作更少，患者创伤更小,恢复更快。观察组LC 术中胆囊床呈现一条清晰的分界线，胆囊呈现强烈荧光而肝脏无荧光信号，沿着此界线处理胆囊床时不会造成出血。分离胆囊三角炎症粘连时，清晰的胆管解剖使得操作更精确灵活，避免出血的发生。新技术开展成功与否，实施费用是重要的考量因素，而本研究表明荧光胆管显影技术不会给患者带来额外的费用。两组并发症发生率比较差异无统计学意义，这可能与研究例数少有关，尚需扩充病例数进一步研究。

综上所述，荧光胆道显影对困难LC 安全可行，疗效确切，可以增强胆管结构显示率，降低手术难度，提高手术精准性，缩短手术时间、术后住院时间、减少术中出血量及肝下引流管留置率，具有推广价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。