腹腔镜与开腹左侧肝切除术治疗肝胆管结石疗效的倾向性评分匹配比较

方康，孙根，辛万鹏，查明，易思清，万仁华，李勇，肖卫东

（南昌大学第一附属医院普通外科，江西南昌330006）

肝胆管结石是指原发于肝内胆管的结石，其发生与遗传因素、肝内胆管细菌感染、胆管解剖异常、胆汁代谢缺陷和消化道微生态等相关[1-2]。肝胆管结石可单发，也可伴有肝外胆管结石，长期反复发作胆管炎可导致肝脏萎缩、肝硬化甚至胆管细胞癌[3]。因此，对于有症状和/或伴有肝脏萎缩或怀疑合并恶变的肝胆管结石需积极治疗。肝切除术作为肝胆管结石病的主要治疗方式之一，在取尽结石的同时切除病变的胆管和毁损的肝脏，可降低结石复发率[4]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝脏良恶性肿瘤的治疗[5]。与开腹手术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，但证据主要来自对肝脏肿瘤的治疗。对于肝内胆管结石，特别是复杂性肝内胆管结石，通常合并胆道和血管解剖结构改变，腹腔镜手术难度较大，相关的临床经验仍在逐步积累[6-7]。目前，国内外有关腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝胆管结石病的文献报道多为回顾性研究，病例数有限且易受混杂因素的影响，证据强度不足。为此，本研究利用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）比较腹腔镜（LLH）和开腹左侧肝切除术（OLH）治疗肝胆管结石的临床疗效，探讨LLH 治疗肝胆管结石的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2021年7月间南昌大学第一附属医院收治的肝胆管结石患者临床资料。研究对象纳入标准：⑴左肝内胆管结石伴或不伴肝外胆管结石，同时伴有不可逆病变如胆管狭窄、严重肝实质纤维化或萎缩需行左肝外叶切除或左半肝切除术；⑵肝功能Child‐Pugh 分级为A 级或B 级；⑶无需胆管成形术或胆肠吻合术。排除标准：⑴合并急性化脓性胆管炎；⑵既往有开腹或腹腔镜胆囊切除术之外的上腹部手术史；⑶合并严重基础疾病，难以耐受手术；⑷病理证实合并肝内胆管癌。共331 例肝胆管结石患者符合上述纳入标准，按照手术方式不同，分为LLH 组（153 例）和OLH 组（178 例）。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜左侧肝切除术采用气管插管全身麻醉，分腿头高脚低位。脐下穿刺建立CO2气腹并维持气腹压在12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 之间。右锁骨中线肋缘下5～6 cm 处置入12 mm Trocar作为主刀主操作孔，右腋前线肋缘下置入5 mm Trocar 作为副操作孔，剑突下2 cm 置入12 mm Trocar、左锁骨中线肋缘下5～6 cm 置入5 mm Trocar作为助手操作孔。伴有胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除后再行肝切除。术中超声判断结石分布、范围及肝中静脉走行。超声刀依次离断肝圆韧带、肝镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带和肝胃韧带。维持中心静脉压＜5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。行左半肝切除术时先解剖第一肝门，分别结扎切断左肝动脉和门静脉左支（图1A-B），切断并标记左肝管（图1C）。沿肝表面缺血带偏左0.5～1.0 cm 标记肝预切线，使用超声刀逐步断肝，细小脉管直接凝闭，直径＞2 mm 的管道系统用可吸收夹或钛夹夹闭。在接近第二肝门处，用Endo‐GIA（60 mm，强生公司）切断闭合左肝静脉和周围肝组织（图1D）。对于左肝外叶切除，无需解剖第一肝门，直接沿镰状韧带左侧约1 cm 处按上述方法逐步断肝。根据术中出血情况决定是否阻断肝门，采用Pringle 法阻断第一肝门，每次阻断15 min，间隔5 min。肝切除后，经标记的左肝管开口行胆道镜探查，用生理盐水冲洗和套石篮等方法取出肝外胆管结石，然后用4‐0 倒刺线连续缝合关闭左肝管开口（图1E-F）。如果结石难以从左肝管开口取出，则切开胆总管并胆道镜探查、取石，根据情况胆总管一期缝合或放置T 管。反复冲洗肝断面并确认无胆汁漏和出血。标本装入塑料袋并经脐下4～6 cm 小切口取出。术后常规放置腹腔引流管。

图1 腹腔镜左半肝切除术A：切断左肝动脉；B：切断门静脉左支；C：切断左肝管；D：Endo‐GIA切断闭合左肝静脉和周围肝组织；E：经左肝管开口胆道镜检查；F：缝闭左肝管开口Figure 1 Laparoscopic left hemihepatectomyA:Transection of left hepatic artery; B:Transection of left portal vein; C:Transection of left hepatic duct;D:Transection of left hepatic vein and the surrounding parenchymal tissues using an Endo‐GIA;E:Choledochoscopic exploration via left hepatic duct orifice;F:Closure of left hepatic duct orifice

1.2.2 开腹左侧肝切除术根据肝胆管结石的具体情况取反“L”形切口或经腹直肌切口。肝切除和胆道镜探查与LLH 组方法基本相同，肝内管道系统用结扎或缝扎方式代替夹闭。

1.3 术后管理和随访

所有患者常规给予术后监护，术后镇痛，鼓励早期下床，早期拔除尿管。定期监测肝功能和血常规等。无胆汁漏或腹膜炎时，拔除腹腔引流管。放置T 管的患者，术后1 个月行T 管造影确认无结石残余后拔除T 管。所有患者定期门诊随访。随访内容包括常规体格检查、肝功能检查、影像学检查。

1.4 观察指标

患者基本情况、手术时间、术中出血量、中转开腹率、恢复进食时间、下床活动时间、术后住院时间、手术相关并发症、结石清除率和结石复发率等。

1.5 PSM分析

选用PSM 模块按照1∶1 最近邻匹配法进行倾向性评分匹配，设置卡钳值为0.05，匹配的资料变量为：性别、年龄、肝功能Child‐Pugh 分级、美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级、术前血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平、胆道手术史、合并胆总管结石、合并胆囊结石以及手术方式。

1.6 统计学处理

所有数据采用SPSS 26.0 统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料间的比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

在PSM 匹配前，两组的年龄、术前ALB 水平、是否有胆道手术史及是否合并胆总管结石等差异有统计学意义（均P＜0.05）。PSM 后，两组各获得124 例患者，两组基线资料差异均无统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

表1 两组基线特征比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

2.2 围手术期结果

LLH 组的术中出血量明显少于OLH 组（P＜0.05），手术时间和术中输血例数两组无明显差异（均P＞0.05）。且与OLH 组相比，LLH 组的恢复进食时间、下床活动时间、术后住院时间均明显缩短，总体并发症发生率、住院总费用均明显降低（均P＜0.05）。LLH 组和OLH 组的结石清除率均为100%（P=1.000）（表2）。124 例伴有胆总管结石的患者中，LLH 组和OLH 组分别有28 例和26 例成功经左肝管开口取石，其余70 例患者行胆总管切开取石术，其中2 例系经左肝管开口取石过程中胆镜难以顺利进入胆总管转为胆总管切开并成功取出胆总管结石。LLH 组有5 例（4.0%） 患者中转开腹，其中2 例为难以控制的术中出血，3 例为既往开腹胆道手术史导致的腹腔严重粘连。两组均无再次手术和围手术期死亡。

表2 两组术后相关指标比较（n=124）Table 2 Comparison of the postoperative variables between the two groups(n=124)

2.3 随访结果

随访时间截至2021年10月，LLH 组和OLH 组的平均随访时间差异无统计学意义[ （36.7±19.4）个月vs.（35.8±20.4）个月，P=0.747]，随访期间LLH 组和OLH 组分别有4 例和6 例患者出现结石复发。其中7 例为胆总管结石，行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）取石治疗；OLH 组1 例左肝内胆管结石，经T 管窦道取石成功。OLH 组1 例无症状的右肝内胆管结石，LLH 组1 例无症状的左肝内叶胆管结石，此两例患者未作特殊处理，密切随访中。两组患者的结石复发率差异无统计学意义（3.2%vs.4.8%，P=0.519）。

3 讨论

肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难，外科手术是治疗肝胆管结石的主要手段，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发[8]。手术方法包括胆管切开取石术、肝切除术、胆管整形和（或）胆肠吻合术等[9-10]。其中肝切除术既可清除肝胆管结石，又可切除狭窄胆管和病变肝脏，残余结石率和结石复发率低于其他治疗方法，且能减少胆管细胞癌的发生[11]。

长期以来，开腹手术被认为是治疗肝胆管结石的主要方法[12]。近年来，得益于腹腔镜技术的进步和腹腔镜器械的更新，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝脏良恶性肿瘤的治疗。与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤小、术中出血量少、全身反应轻、切口感染少、术后恢复快和住院时间短等优势[13-15]。尽管应用腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石比治疗肝肿瘤在外科技术上更困难，但国内资料显示，腹腔镜肝切除术患者中因肝胆管结石手术者约占30%[16]。就腹腔镜左侧肝切除治疗左肝内胆管结石而言，笔者前期报道的Meta 分析及回顾性研究结果均显示，LLH 的术中出血量、术中输血例数、总体并发症、肠蠕动恢复时间、下床活动时间和术后住院时间均优于OLH[17-18]。为去除基线资料中的混杂因素，减少选择偏倚，本研究采用PSM 的方法比较LLH 和OLH治疗肝胆管结石的疗效，匹配后两组患者一般临床资料的差异无统计学意义。研究结果显示，两组的手术时间、术中输血例数、结石清除率以及结石复发率相当，而LLH 组在术中出血量、总体并发症、肠蠕动恢复时间、下床活动时间和住院总费用方面均优于OLH 组。这些结果的差异可能得益于微创外科的优势，例如手术切口小、保留腹壁的完整性、术后炎症反应轻和疼痛少等[19]。此外，由于腹腔镜手术视野清晰，操作精细，且术中吹入CO2维持气腹压力，可有效控制断肝时的出血[20]。本研究的中转开腹率为4.0%，低于文献[21]报道腹腔镜左侧肝切除术治疗肝胆管结石的平均中转开腹率7.8%。导致中转开腹的主要原因包括不可控的出血以及严重的腹腔粘连。

彩超、增强CT 和磁共振胰胆管成像（MRCP）在肝胆管结石的诊断中各有优点[11]，综合应用可提高结石清除率。肝胆管结石常因炎症、狭窄、多次手术致胆管解剖改变，利用三维重建技术可做到精准的术前评估，规划手术方案，指导解剖性肝切除[22-23]。术中超声检查可以弥补腹腔镜手术触觉的缺失，并且能够更准确地发现和定位肝实质深部的结石，并可指导循肝静脉施行解剖性肝切除[24]。对于合并肝外胆管结石的患者，在左侧肝切除后可先经左肝管开口通过胆道镜取石，此方法可避免胆总管切开和T 管相关并发症。研究显示，腹腔镜左侧肝切除术时经左肝管开口行胆道镜检查取石并不增加胆汁漏和残余结石的发生率，有助于快速康复，降低胆道压力[25-28]。对于左肝管开口狭窄、胆总管结石较大经左肝管取石失败者，可切开胆总管取石。胆道镜下取石方法包括生理盐水冲洗、套石篮以及钬激光或等离子碎石等。在本研究中，有54 例合并胆总管结石患者成功经左肝管开口途径取石。2 例经左肝管开口取石因胆镜难以顺利进入胆总管转为胆总管切开取石并成功取除胆总管结石。此外，由于肝胆管结石病因复杂，术后易残留及复发结石[29]，往往需多次手术。有研究显示，术后随访4～10年，结石复发率可达4.2%～40%，术后再次手术率高达37.1%～74.4%[6,30-31]。本研究中，随访期间结石复发率为4.0%，与国内外其他医疗中心的报道基本一致。

总之，本研究结果表明，LLH 治疗左肝内胆管结石安全有效，在减少术中出血量、加快术后恢复和减少术后并发症方面优于OLH。然而，本研究仅为单中心、小样本的回顾性研究，需要多中心、大样本、前瞻性随机对照研究来进一步明确腹腔镜技术治疗肝胆管结石的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。