重组人尿激酶原联合比伐芦定治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中无复流/慢血流的临床疗效

张 帅，王要鑫，刘洁云

随着人口平均寿命的延长和生活水平的提高，心血管疾病发病率逐年升高，已成为发达国家死亡率较高的一类疾病。我国逐步进入老龄化，由于心血管疾病导致的健康问题日益突出。心血管疾病及并发症不仅造成沉重的经济负担，而且严重威胁人类的健康与生命安全。急性ST段抬高型心肌梗死是临床常见的急危重症，具有较高的病死率及致残率，及时开通梗死相关动脉(IRA)实现再灌注治疗是抢救成功的关键。急性ST段抬高型心肌梗死救治的关键是尽早开通罪犯血管并恢复血流，直接经皮冠状动脉介入(PCI)是有效的治疗方法[1]。PCI是再灌注治疗的主要方法，开通血管不等于良好的心肌灌注，PCI术中出现无复流或慢血流将影响心肌灌注，导致心肌梗死面积增大，影响病人预后[2]。有研究表明，10%～29%的ST段抬高型心肌梗死病人可能在急诊PCI后出现冠状动脉无复流/慢复流现象，其发生主要与高血栓负荷状态，心肌梗死相关的微循环障碍，内皮功能障碍和心肌水肿有关，术中及术后出现无复流/慢血流若不能得到及时恢复，可能增加急性心肌梗死并发症，增高死亡率和致残率，冠状动脉微循环血栓形成是PCI术中出现无复流或慢血流的原因之一[3]。改善无复流或慢血流的方法主要包括缩短血管开通时间，血栓抽吸及冠状动脉内应用硝酸甘油、硝普钠、替罗非班、溶栓药等，对其结论尚未明确。比伐芦定是一种新型的凝血酶抑制剂，抗凝效果确切，出血风险低，已广泛应用于急性ST段抬高型心肌梗死的PCI治疗中[4]。重组人尿激酶原为新型的纤维酶原激活剂，可选择性地作用于纤维酶原，使其转变为纤维酶，分解纤维蛋白，溶解血栓，降低血栓负荷，改善血流[5]。既往研究显示，ST段抬高型心肌梗死病人在肝素抗凝基础上给予冠状动脉内注射重组人尿激酶原治疗，可降低术中无复流或慢血流发生率，同时不增加出血风险[6]。在比伐芦定抗凝基础上冠状动脉内给予重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死是否具有同样的疗效，相关研究报道较少。本研究观察冠状动脉内注射重组人尿激酶原联合比伐芦定治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI中出现无复流或慢血流的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2019年10月开封市中心医院心内科经胸痛中心行PCI的205例急性ST段抬高型心肌梗死病人，其中男123例，女82例，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：有缺血性胸痛及心电图改变；体重>50 kg；年龄18～85岁；性别不限。排除标准：肝肾功能异常；心力衰竭或血流动力学状态不稳定；凝血功能障碍等。病人或家属术前知情同意并签署同意书。

1.2 方法 所有病人均严格按照急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南进行干预，术前常规口服阿司匹林肠溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，术中比伐芦定0.75 mg/kg静脉注射，之后以1.75 mg/kg持续泵入至术后4 h。根据研究方法不同，将病人分为观察组和对照组。观察组在比伐芦定抗凝下PCI中出现无复流或慢血流，给予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠状动脉内注射重组人尿激酶原10 mL。对照组在比伐芦定抗凝下PCI中出现无复流或慢血流时，给予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠状动脉内注射肝素盐水10 mL。

1.3 观察指标 比较两组罪犯血管支架术前后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级、出血事件(牙龈出血)、血栓形成事件及30 d内主要不良心血管事件(MACE)发生情况(死亡、恶性心律失常)。TIMI血流分级：0级，造影剂无法通过闭塞段血管，闭塞段血管远端无法显影；1级，造影剂可通过闭塞段血管，但远端血管无法充盈；2级，造影剂可充盈整个血管，但与相邻正常血管相比，造影剂充盈时间及排空时间较长；3级，罪犯血管与相邻正常血管相比，造影剂充盈及排空时间相同，且在3个心动周期内完成。无复流或慢血流定义为冠状动脉造影中血管前向血流TIMI分级0～2级。

2 结 果

2.1 两组治疗前后TIMI血流分级比较 治疗前，两组TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TIMI血流分级均有改善，且观察组TIMI血流分级优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后TIMI血流分级比较 单位：例

2.2 两组出血事件、血栓形成事件及30 d内MACE发生情况比较 观察组牙龈出血13例，对照组牙龈出血10例，两组出血事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组未发生急性及亚急性支架内血栓形成事件，观察组死亡3例，超声证实均因心脏破裂死亡；对照组死亡2例，其中因心脏破裂死亡1例，心室纤颤死亡1例，两组30 d内MACE发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组出血事件、血栓形成事件及30 d内MACE发生情况比较 单位：例

3 讨 论

随着国家胸痛中心的建设，较多急性ST段抬高型心肌梗死病人得到及时有效的治疗，直接PCI是有效、安全的方法，但术中无复流或慢血流及术后并发症可能影响病人预后[7]。高负荷血栓是术中出现无复流或慢血流的主要原因，冠状动脉内充分的溶栓治疗可最大限度减少无复流或慢血流的发生。溶栓的基础是充分抗凝，抗凝的并发症之一出血成为临床医生关注的重点[8]。

比伐芦定是一种人工合成的水蛭素衍生物，可直接作用于凝血酶，影响其活性[9]。有研究显示，比伐芦定与肝素在ST段抬高型心肌梗死治疗中疗效比较，比伐芦定可减少不良事件和出血风险，且未增加支架内血栓的形成风险[10]。比伐芦定适应证广泛，为ST段抬高型心肌梗死病人的介入治疗提供较多选择。

重组人尿激酶原作为一种新型溶栓药，已广泛应用于ST段抬高型心肌梗死的治疗中。重组人尿激酶原属于尿激酶的前体，与尿激酶的作用机制存在差异，其发挥溶栓作用同时可短时间内到达血栓部位，其溶栓疗效为普通尿激酶的200～400倍，疗效持久、确切。

既往研究显示，冠状动脉内给予重组人尿激酶原可有效减少PCI术中无复流或慢血流现象发生，且安全性较好[11]。

本研究在比伐芦定抗凝基础上行急诊PCI，过程中出现无复流或慢血流时，经冠状动脉给予重组人尿激酶原或肝素盐水，疗效对比结果显示，两组支架术后血流均有改善，观察组改善优于对照组，可能与重组人尿激酶原可溶解冠状动脉内血栓碎片并抑制微循环内血栓形成有关[12]，且两组出血事件及30 d内MACE发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI中出现无复流或慢血流现象时，重组人尿激酶原与比伐芦定联合应用安全有效。本研究纳入样本量有限，随访时间短，可能存在一定的局限性。