经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗双节段腰椎间盘突出症

程学锋，张同会

(1.郑州市第二人民医院骨科一病区，河南郑州 450000；2.湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北武汉 430079)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰腿痛为主要临床表现的腰椎退行性疾病[1]，近十余年来，经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成为治疗LDH最微创的术式之一，作者医院治疗25例双节段LDH患者，近期疗效良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入25例患者，男14例，女11例；年龄35～74岁，平均(54.32±6.73)岁；突出节段：L3-4合并L4-55例，L4-5合并L5-S120例(此20例中，2例行椎板间入路，其余18例均行侧入路)。

1.2 手术方法

侧入路手术：患者俯卧，保持腹部悬空，在透视下进行体表定位并规划处穿刺点[2]。先行低位节段穿刺，1%利多卡因对穿刺点皮肤及皮下筋膜行局部浸润麻醉，后将穿刺针穿刺至下位椎体的上关节突肩部，再次以0.5%利多卡因在此处进行局麻，稍回退穿刺针，将穿刺针经Kambin三角向椎间盘穿刺，正位透视穿刺针尖达正中线，侧位达椎体后缘连线，切开皮肤约8 mm，以逐级导棒及扩张导管撑开软组织，4级环锯逐级扩大椎间孔，最后置入工作套筒，镜下摘除该节段突出髓核，亦可依次穿刺下一节段完成置管，最后在内窥镜下仔细操作对突出髓核摘除，围绕神经根进行减压。有骨化者可用磨钻处理，松解行走神经根全程，并探查上位神经出口根，直至镜下可见硬膜囊随患者呼吸搏动，射频热凝对纤维环成形，仔细止血后，缝合皮肤。

椎板间入路手术：透视确定L5-S1椎间隙并标记，棘突旁开约1.5 cm为皮肤进针点，逐层浸润麻醉，用18号穿刺针垂直进针，依次进行软组织扩张，完成工作通道的建立。置入内窥镜，使用剥离器仔细辨识镜下结构，篮钳仔细咬除黄韧带，找到突破口后，由浅至深咬除肥厚黄韧带，椎板咬骨钳扩大咬除范围，将工作通道旋转进入椎管，确认神经根后推向一侧，从腋下取出突出的椎间盘组织，纤维环进行热凝成形，反复探查见神经根松解、下肢症状缓解后，仔细止血，缝合皮肤。

1.3 疗效评估

所有患者均获随访12～18个月，平均(13.88±2.28)个月。分别于术前、出院时及术后1个月、末次随访时，进行腰腿痛VAS评分、ODI指数评价，末次随访时采用改良MacNab标准评估疗效。

1.4 统计学处理

2 结果

25例患者均顺利完成手术，术中无更换术式，无神经根损伤、椎间盘炎、伤口感染等并发症发生；1例患者由于多次行骶管药物注射，镜下见硬膜囊及神经根粘连严重，术中造成硬膜囊撕裂小口，术后经对症处理，恢复可，正常出院；另1例患者术后6个月L4-5同节段复发，再次行椎间孔镜手术后好转。本组患者手术时间80～140 min，平均(115.65±22.37)min；住院时间4-9d，平均(4.92±1.44)d。与术前相比，所有患者出院时、术后1个月和末次随访时的腰腿痛VAS评分及ODI指数均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时，采用改良MacNab标准评价临床疗效：17例，良6例，可2例，优良率为92.00%。

表1 手术前后的腰、腿痛VAS评分及ODI指数情况

3 讨论

PELD源自于穿刺到椎间盘进行由内到外(in-outside)的间接减压技术即YESS技术，该技术最佳适应症是包容性、后纵韧带下型、极外侧型LDH，而TESSYS技术是通过Kambin三角到达椎间盘突出位置进行精准摘除，它是一种由外向内(outside-in)的直接减压方式，几乎适用于所有类型的LDH[3-5]； 此外，PELD还可用于治疗复发性LDH[4,5]以及腰椎融合术后邻近节段退变的治疗[6-7]。PELD以靶向穿刺为前提，椎间盘髓核突出压迫神经根的位置[8]，对于L5横突肥大或髂棘较高的L5-S1节段突出患者，侧入路往往难以到达理想位置，而椎板间入路从L5-S1节段天然的椎板间隙进入，很好地弥补了这一缺点；国内学者运用经椎板间入路椎间孔镜治疗巨大游离型LDH，表明该技术及入路疗效肯定，安全可行[9]。本组25例患者接受PELD手术，术后与术前腰、腿痛VAS评分、ODI指数相比均有统计学差异(P<0.05)，且末次随访改良MacNab标准评价优良率为92.00%，与国外学者报道的基本一致[10]。

相对于单节段LDH而言，双节段LDH患者的临床表现更为复杂，其症状、体征有时并不与影像学表现对应[11]，因此，责任节段的鉴别十分重要[12]。笔者团队认为，术前需详细的查体、阅片，综合患者症状、体征、影像学资料，如皮肤感觉减退、肌力下降、疼痛区域等即明确对应支配神经受压；另外，本组术中均进行椎间盘造影，同样起到了再次确认责任节段的作用。李涛等[13]也认为，椎间盘造影术在对椎间盘突出的诊断与治疗、找到责任节段等方面作用突出。

手术体位可依术者采用俯卧位或侧卧位，本研究中所有患者均采取俯卧位，笔者认为前者更利于手术操作，对于同时采用侧入路和椎板间入路的双节段手术，无需变换体位重新铺巾。术中严格规范操作过程，椎间隙定位错误在文献中报道不少，术前定位透视确认，术中置入工作通道后应再次确认。在进行椎板间入路操作时，对黄韧带的处理要具备足够耐心，需从椎板内侧缘找到突破口、再逐渐扩大，直至镜下硬膜囊和神经根解剖结构清晰，才能进行突出髓核摘除。术中需保持术野清晰，对术中出血时应考虑是否有以下原因并进行处理：①患者血压过高(需有效疼痛控制，配合药物降压)；②水压不够，需及时更换生理盐水或提升高度；③椎管内静脉丛出血[14]，常采用射频点凝止血，必要时可予明胶海绵填塞止血；对操作部位附近的出血点，可通过旋转工作套筒压住出血部位，保证术野的清晰，能够有效降低脑脊液漏及神经根损伤的发生率。本研究中，1例患者行多次骶管药物注射，内窥镜下发现黄韧带与硬膜囊、硬膜囊与突出椎间盘之间粘连严重，此时应屏气凝神、谨慎操作，仔细分离髓核与神经根粘连，但也不必强求对神经根进行完全剥离，只要致压物对神经根搏动无影响即可，以免粗暴操作引起硬膜囊撕裂、脑脊液漏，本研究中1例患者造成硬膜囊撕裂，应引起临床重视。

尽管PELD技术有诸多优点，但其学习曲线陡峭[15]，进行PELD治疗双节段LDH需严格把握适应证，明确责任节段，初学者需积累一定单节段PELD手术操作经验后，方能进行双节段手术。