球囊辅助复位椎体内植骨联合经皮内固定治疗老年胸腰椎爆裂性骨折的疗效观察

娄茜华

(开封市中心医院骨科，河南开封 475000))

球囊扩张技术主要用于骨质疏松性椎体骨折的椎体强化治疗，基于其工作原理以及老年患者多存在骨量丢失现象，有学者提出将其用于老年创伤性胸腰椎骨折的骨折复位，结合椎体内植骨可更好地恢复、重建并维持伤椎高度[1]。本院近年将球囊辅助复位椎体内植骨技术用于胸腰椎爆裂性骨折的经皮内固定手术中，获得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2019年1月～2021年1月本院收治的52例老年胸腰椎爆裂性骨折患者，男20例，女32例，年龄63～78岁，平均(69.95±5.50)岁；骨折分布：T118例，T1212例，L123例，L29例；AO分型：A型34例，B型18例；骨折原因：车祸34例，坠落/摔伤18例；骨折至手术时间2～7d，平均(4.12±0.62)d。

1.2 病例选择标准

纳入标准：胸腰椎的单椎体新鲜骨折；年龄>60岁；骨密度T值-2.5～-1SD；骨折类型为爆裂性骨折，AO分型A3、B1型；椎体压缩率>40%；两侧椎弓根完整；随访时间>1年。排除标准：多椎骨折；合并神经损伤；合并脊柱结核等疾病；合并严重的心脏病、脑卒中等。

1.3 手术方法

患者全麻后，取俯卧位，“C”臂透视定位伤椎以及其上、下椎体椎弓根投影，先进行上、下椎体椎弓根穿刺、插入导丝、沿导丝攻丝、置入4枚椎弓根钉。根据术前骨折椎形态进行单侧经皮置钉，进钉点略偏向尾侧以避开上终板。置入螺钉后，预弯连接棒，连接棒安装时先安装骨折椎及尾侧椎螺钉尾帽，在伤椎螺钉钉尾下压的同时提拉头侧椎体螺钉，随后安装头侧椎体螺钉尾帽，通过骨折椎螺钉推压使椎体趋于前移，矫正畸形、恢复伤椎高度。“C”臂透视若前中柱高度恢复不佳，以骨折椎椎弓根为支点再次撑开，进一步提升椎体高度。对术前证实椎管占位超过1/3者进行后路半椎板切除减压，对椎管内的占位骨块采用钝头钳推顶复位。随后去除对侧连接棒，经伤椎对侧椎弓根穿刺并置入操作套筒，经操作套筒采用手钻(直径5 mm)钻至终板塌陷的正下位置，球囊置入后，在透视辅助下逐渐扩张，对塌陷的终板进行直接撑开复位，随后退出球囊。取同种异体骨骨粒(后路减压者使用术中减压所得骨粒)，经植骨漏斗植入椎体内，并适当压紧；后路减压者，球囊复位时透视观察，避免动作过大造成后方骨块再次移位。植骨侧植入椎弓根螺钉，置入连接棒，透视观察骨折复位、内固定位置良好后，再拧紧各螺帽。留置引流管，逐层关闭并缝合切口。术后引流、抗感染治疗1～2 d，术后2～5 d可在腰围保护下下床，1～2周后可逐步开展功能锻炼。

1.4 观察指标

记录手术相关指标、并发症；比较术前、术后5 d、末次随访时的VAS评分[2]、Cobb角、椎体前缘高度比。

1.5 统计学分析

2 结果

52例患者手术时间(124.13±17.70)min，出血量(307.72±25.86)mL；住院时间(5.83±1.42)d；随访(23.12±4.81)个月；围手术期及随访期均无严重并发症；与术前比较，术后5 d、末次随访时的Cobb角、VAS评分均显著下降，椎体前缘高度比显著增加(P<0.05)；与术后5 d相比，末次随访时的Cobb角、椎体前缘高度比未见显著变化(P>0.05)。见表1。

表1 患者手术前后的相关指标比较

3 讨论

对于部分老年胸腰椎爆裂性骨折，骨折后椎体松质骨受到明显压缩，皮质骨断裂，造成上或下终板骨折塌陷，骨折椎难以承载正常的轴向压力，因此对这类患者进行前中柱结构重建，恢复椎体承载能力，提高椎体稳定性对保证良好的近远期疗效具有重要意义。经伤椎植骨是进行前、中柱重建，减少术后“蛋壳”样改变的重要措施；经椎弓根植骨漏斗植骨是常用的植骨方法[3]，虽然经椎弓根入路有一定的椎弓根管破裂风险，但是通过术前准备充分、准确定位、术中“C”臂透视观察，临床运用安全性能够得到保障[4]。但既往报道认为，若嵌入椎体的椎间盘以及终板组织未获得有效复位，经椎弓根植骨操作以及植骨量均会受到一定的限制，因此考虑人工辅助复位后再进行植骨[5]。本研究先采用双侧钉棒系统撑开复位，非植骨侧固定、植骨侧去除连接棒，再采用球囊扩张技术进行骨折复位，球囊扩张能够将嵌入椎体的终板及椎间组织复位，还能通过球囊扩张将散在的微小腔隙进行挤压，进而形成了一个相对较大空腔，为植骨提供空间。再通过椎弓根通道经漏斗植入骨粒并压实，使受体骨面的接触面积增加，促进周围血管长入以及骨诱导，增强成骨作用，通过植骨“爬行代替”作用促进新骨生成，更有助于加快伤椎愈合。朱福良等[6]采用经伤椎椎弓根植骨，“C”臂透视该过程后发现，随着植骨量的增加，骨折椎前中柱高度也随之增加，提示充足的植骨有助于再次提升椎体高度。既往报道认为，“蛋壳”样改变是术后椎体高度丢失的主要原因，经球囊辅助复位后椎体内充分植骨，不仅有促进椎体高度恢复的作用，亦能够有效填补骨折椎体内空腔，提升椎体内骨容量，使前、中柱支撑力提升，恢复其完整性，促进骨折愈合，也避免后期“蛋壳”样改变的发生[7]。本研究术后5 d、末次随访时Cobb角、VAS评分与术前比较均显著下降，椎体前缘高度比显著增加(P<0.05)；末次随访时 Cobb角、椎体前缘高度未见明显丢失(P>0.05)，证实球囊辅助复位椎体内植骨联合经皮内固定能有效恢复、重建并维持伤椎高度以及纠正后凸畸形，减少术后矫正丢失。

该术式需注意以下事项[8-9]：①骨折椎的椎弓根通道直径应避免过大，以通过球囊扩张器为度，避免影响螺钉置入；②植骨时注意需进行“C”臂透视，植骨到达前、中柱不可过深，以避免突破前缘损伤血管；③进行后路减压者，球囊复位时应借助“C”臂透视观察后方骨块是否再次移位；④球囊扩张时需控制扩张压力，以1.5 MPa为限度，防止过度撑开复位。