双侧双平面穿刺与单侧经横突基底部穿刺椎体成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

郁贤舜，刘艺明，郑科，吕文，王晓陆

(合肥市第一人民医院，安徽合肥 230000)

近年来，随着人口老年化的加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在临床上越来越多见[1]，严重影响了患者的生活质量。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗OVCF的微创术式，可增强椎体强度、明显缓解患者疼痛，术后可早日下地活动[2-4]。PVP手术有单侧及双侧穿刺入路，单侧可选择加大外展角度的经横突基底部穿刺，双侧可选择双平面穿刺，不同的穿刺方法可能会对疗效产生不同影响，同时有各自的优缺点。本次研究对60例胸腰段OVCF患者分别行双侧双平面穿刺及单侧经横突基底部穿刺PVP手术，现对两种手术的疗效进行分组比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集合肥市第一人民医院脊柱外科自2018年9月～2020年5月行PVP手术的60例胸腰段OVCF患者，均为单椎体新鲜骨折。按照穿刺入路的不同，将之分为两组：对照组28例，行单侧经横突基底部穿刺PVP手术；观察组32例，行双侧双平面穿刺PVP手术。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组胸腰段OVCF患者的临床资料比较

1.2 研究对象的选择

纳入标准：①患者有骨质疏松症，合并外伤、提取重物、弯腰等诱发动作。②X线检查提示椎体压缩改变，MRI明确新鲜骨折，且未见椎管内占位，无下肢症状。③胸腰段骨折(T11～L2椎体)，且为单椎体骨折。④患者神志清楚，查体配合，术前均签署知情同意书。⑤年龄均超过60岁。排除标准：①神志不清，不能自主问答，不能配合查体者。②合并神经压迫，有下肢症状者。③合并心脑血管疾病，不能耐受PVP手术者。④合并严重肺心病，呼吸困难，不能俯卧位者。⑤多椎体新鲜性骨折。

1.3 治疗方法

对照组：患者取俯卧位，通过C臂机X线透视定位并标记伤椎一侧椎弓根体表投影(保证棘突位于中间)，以利多卡因作局部浸润麻醉，并行横突基底部骨膜下麻醉(可有效缓解穿刺时疼痛感)。在皮肤表面作5mm切口，穿刺针沿横突基底部缓慢进针，待正位X线透视显示穿刺针位于椎弓根内侧缘时，侧位透视确保针尖位于椎体后缘(安全角度)。继续向前进针，等到侧位透视见针尖位于椎体后1/3时，再次确认正位时针尖位于椎弓根内侧缘与棘突之间。拔除内芯，插入导针，并置入工作套管，按比例调配骨水泥，待骨水泥处于“拉丝期”时，将骨水泥缓慢推送至椎体内，推送4管左右(每管1.5mL)。待骨水泥硬化后，拔除穿刺针，无菌辅料覆盖。

观察组：患者取俯卧位，通过C臂机X线透视定位并标记伤椎双侧椎弓根体表投影(保证棘突位于中间)，麻醉方法同前。在皮肤表面两侧分别作5mm切口，穿刺针沿双侧椎弓根外侧缘缓慢进针(穿刺角度分别为针尖指向上终板和下终板)，其他操作流程同前，双侧各推送2管左右(每管1.5mL)，见图1。骨水泥推送过程中，密切关注患者生命体征，并询问患者双下肢感觉及运动情况。

图1 双侧双平面穿刺PVP手术的术中穿刺针位置及骨水泥填充情况

1.4 观察指标

两组分别在术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年进行VAS评分，并对伤椎前缘高度、矢状位Cobb角进行测量，对比两组的疗效，并对术中情况(手术时间、透视次数及骨水泥注入量)进行统计对比。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0软件进行处理，计量资料用“均数±标准差”表示，采用t检验；计数资料用“%”表示，采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

两组患者的骨水泥注入量无显著差异(P>0.05)；但观察组手术时间和术中X线透视次数等指标数据均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。并发症方面，对照组4例发生骨水泥渗漏，但未引起严重不良结局；随访期间有2例出现同一椎体再次骨折。观察组无一例发生骨水泥渗漏及术后再骨折现象。

表1 两组胸腰段OVCF患者的手术指标比较

2.2 疗效指标

与术前相比，两组患者术后1 d、1个月、3个月、6个月及1年的VAS评分均显著降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、1个月时，两组患者的伤椎前缘高度、矢状位Cobb角均获一定程度的矫正，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月及1年时，对照组的伤椎前缘高度、矢状位Cobb角矫正度有所丢失，而观察组尚不明显，且组间差异有统计学意义(P<0.05)。上述数据见表2的处理结果。

表2 两组患者的手术疗效指标比较

3 讨论

近年来，随着人口老龄化进程的加快，老年骨质疏松症患者越来越多[5-6]。胸腰段OVCF是老年骨质疏松症患者常见的并发症之一。目前，PVP手术对于OVCF的疗效已得到了认可[7-8]。PVP有单侧和双侧两种入路，单侧分为传统的经椎弓根入路和经横突基底部入路，双侧分为双侧经椎弓根同一平面入路和双侧双平面入路。Tohmeh等[9]认为，单侧和双侧入路注射骨水泥均可增加椎体强度，缓解疼痛症状，且对椎体高度的恢复也无明显差异。Chen等[10]认为，骨折椎体内部存在间隙，单侧入路即可达到弥散效果，只有对于弥散较差者才需双侧穿刺。Liebschner等[11]则认为，单侧入路PVP若骨水泥弥散较差，会引起对侧再骨折。考虑到传统单侧经椎弓根PVP手术的骨水泥弥散效果不佳，可能会出现远期椎体高度丢失及矢状位Cobb角增加，使患者出现迟发性脊柱后凸畸形、胸腰背部疼痛，笔者采用单侧经横突基底部穿刺，增加了穿刺时的外展角度，改善了骨水泥弥散效果。本次研究也是基于该术式与双侧双平面穿刺进行对比。

本次研究中，两组患者的VAS评分改善效果无显著差异，这可能与骨水泥注射缓解疼痛的机制有关。一般认为，骨水泥强化的镇痛作用源于其骨折端固化效果、骨水泥单体的毒性和聚合放热作用损毁神经末梢等机制[12]。在两组患者的伤椎前缘高度、矢状位Cobb角矫正方面，对照组术后3个月、6个月及1年时的伤椎前缘高度、矢状位Cobb角矫正度均有所丢失，而观察组尚不明显。分析其原因，观察组行PVP手术时，其双侧穿刺针在矢状位及冠状位不再以相似角度进入椎体，而是分别指向上终板及下终板。不同的注射平面有利于骨水泥的弥散分布，达到“顶天立地”的效果，起到了较好的稳定及抗压作用，有利于术后矫正度的远期维持效果。在手术操作方面，观察组手术时间和术中X线透视次数等指标数据均显著高于对照组(P<0.05)。单侧经横突基底部穿刺的手术时间短，透视次数也少，医生与患者均有较好的手术体验。而双侧双平面穿刺为了追求良好的穿刺角度，往往需要多次透视，相应地延长了手术时间，这是两组的区别之所在。当然，术者在熟练之后，也可相应地缩短手术时间及透视次数。

在手术并发症方面，对照组4例发生骨水泥渗漏，但未引起严重不良结局；而观察组无一例发生骨水泥渗漏。一般认为，单侧入路骨水泥注射量少、渗漏率低于双侧，但本研究中，单侧入路骨水泥渗漏率更高，原因可能为单侧入路骨水泥填充时，局部压力更高所致。针对骨水泥渗漏情况，术中应注意：①术前仔细阅片，观察有无椎弓根变异及脊柱侧弯等情况。②穿刺及推注骨水泥过程中行多次透视观察，确保安全。③手术医生应具有较丰富的开放椎弓根钉置入经验，保证术者具有穿刺过程中的手感。④调配骨水泥不能太稀，也不能太粘稠，太稀容易渗漏至椎体前方节段血管及椎间盘，太粘稠容易导致压力过大，向椎间孔渗漏。⑤骨水泥推注量也不是越多越好，一旦发现向血管、椎间孔等部位渗漏，应立即停止，推注过程中应密切观察椎体后缘及椎间孔骨水泥情况。另外，对照组有2例出现了再骨折，而观察组没有再骨折发生。笔者分析原因为：单侧穿刺骨水泥集中在椎体中央，上下终板的填充较差，而双侧双平面穿刺上下终板填充较好，且双侧双平面穿刺避免了同一平面针尖“打架”的现象，可以做到左侧穿刺针推注水泥时能弥散到右侧，右侧穿刺针也能将水泥推向左侧，扩大了骨水泥填充范围。

本研究的不足之处在于：样本量偏小，且随访时间仅1年；此外，尚未开展双侧双平面穿刺与双侧同平面穿刺的相关指标比较，无法更好地体现出双平面穿刺的优势。