大通道脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效

宋正鑫，卫力晋，刘岩，吴立君，毛英夫，杨传忠

(北京京煤集团总医院，北京 102300)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是引发腰腿痛的常见疾病，传统后路开放式椎板切除减压术虽然能够获得确切的减压效果，但存在后柱结构严重破坏[1]。近年来，经皮脊柱内镜减压术已成功应用于LSS的临床治疗[2]。但对于双侧椎管狭窄或神经根背侧致压物，常规侧路入镜技术难以实现彻底减压，且在术中进行骨性狭窄结构处理时效率较低，导致手术时间长及神经根、硬膜囊损伤风险增加[3]。近年来，内镜下单侧入路双侧减压技术得到了快速发展，特别是大通道内镜及其配套工具，显著提高了工作效率及手术安全性。本院引进了内径7.1mm、外径1cm的大工作通道，进一步优化了LSS的脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年1月～2020年6月于本院就诊的75例LSS患者，其中男41例，女34例；年龄58～77岁，平均(66.59±4.97)岁；病程2～7年，平均(3.87±0.71)年；患病节段：L3-412例，L4-540例，L5-S123例；狭窄类型：中央型58例，双侧侧隐窝型7例，混合型10例；腰背痛56例，双侧下肢疼痛、麻木75例，间歇性跛行62例。

1.2 病例选择标准

纳入标准：单节段LSS患者；有双侧下肢症状；积极、规范保守治疗3个月无效；致压组织为黄韧带肥厚及增生内聚的关节突；既往无腰椎手术史。排除标准：合并严重椎间盘突出、椎间失稳；合并腰椎滑脱症；合并肝、肾功能障碍等；合并腰椎结核、严重骨质疏松等疾病；有腰椎创伤史。

1.3 手术方法

采用大通道脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗。患者取俯卧位，屈髋屈膝，悬空腹部，“C”臂透视结合术前影像检查定位患病间隙，以症状严重侧为术侧，椎板间隙窗口内距离棘突约10mm处进行体表投影标记。标记处作1 cm左右纵切口，穿刺后沿导针置入软组织扩张器至椎板间隙的靶点位置，经扩张器置入工作套管，扩张器取出后，透视确认通道位置准确，随后连接调试脊柱内镜系统。镜下处理椎板间软组织，显露椎板间隙的骨性边界，电凝止血，去除黄韧带表面覆盖的组织，显露黄韧带及其与椎板的交界处，内镜下采用高速磨钻向外打磨上、下位椎板的部分增生骨质，扩大椎板窗，显露椎板间隙、黄韧带，咬骨钳将关节突、下位椎板上外方、上位椎板下外方的增生骨质咬除，下关节突内缘黄韧带采用髓核钳咬除，采用神经钩对黄韧带进行探查、分离，显露神经根以及椎管狭窄部分，进行术侧椎管及侧隐窝减压；内镜下咬除肥厚黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探查并松解神经根。向上旋提通道使其越过覆盖黄韧带的硬膜囊表面，适当倾斜指向对侧，套管舌状口处于对侧硬膜囊与神经根的背侧，镜下磨除上下棘突根部部分。镜下磨除对侧关节突增生内聚产生的骨赘，潜行减压、扩大椎管，将肥厚的黄韧带切除以显露神经根，直至硬膜囊、神经根松弛，完成对侧减压。镜下再次探查椎管扩大是否满意，硬膜囊、神经根是否恢复正常搏动，确认减压完成后退出手术器械，缝合、包扎切口。术后第2天可佩戴腰围下床，术后第3天开始可逐步进行适当的腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标

记录手术相关指标以及术中、术后并发症情况，比较术前、术后3个月、术后12个月的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]、腰、腿疼痛VAS评分[5]，术后12个月采用改良Macnab标准评估手术满意度。

1.5 统计学分析

2 结果

所有患者均完成手术，手术时间(82.58±7.12)min，住院天数(4.66±0.82)d；平均随访(20.18±3.81)个月；术中2例硬膜囊轻度撕裂，未予特殊处理，术后无明显不适；1例肌力下降，给予神经营养药物治疗，2周后改善；1例残余腰骶部疼痛，下肢轻微感觉异常，给予封闭治疗后症状缓解；与术前比较，所有患者术后3个月、术后12个月的ODI指数和腰、腿疼痛VAS评分均显著下降，且术后12个月时两项指标评分均显著低于术后3个月(P<0.05)，见表1；术后12个月采用Macnab标准评估手术优良率为93.33%，其中优45例，良25例，可5例。

表1 手术前后ODI指数、VAS评分比较

3 讨论

LSS是造成老年人腰腿疼痛的主要病因之一，我国发病率达到1.7%～10%，手术治疗是缓解LSS 腰腿症状的有效手段之一[6]。本研究对具有双侧下肢症状的LSS患者采用大通道脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗，解决了传统椎间孔入路只能进行单侧椎间孔、侧隐窝狭窄的不足，适用于增生内聚关节突引发的中央型或双侧侧隐窝型狭窄。该术式具有以下特点[7-9]：①采用后路经椎板间入路能够到达神经根背侧，在内镜辅助下能够仔细处理神经根背侧致压物，以便解除肥厚韧带及关节突内聚增生造成的硬脊膜、神经根压迫；并且经椎板间入路临床运用更为简便，学习曲线相对平缓，更易掌握。②相比于传统侧方入路，经椎板间入路手术操作路径更短，降低了软组织损伤；操作通道角度限制更小，术中通道摆动角度和幅度更大，增加了减压范围，这有助于进行对侧潜行减压，为单侧入路双侧椎管减压提供了技术支持。③该术式一侧椎板间隙进入完成术侧减压以及对侧潜行减压，最大限度降低了对侧手术损伤，对侧椎间关节及棘突等结构保存完整，以便腰椎生物力学稳定性的维持，减少了医源性腰椎不稳的发生。④工作通道直径相较于传统侧路手术有所扩大，内径7.1mm、外径1cm，为内镜下操作提供了更多的便利；同时，大通道后路内镜系统配备了直径更大的咬骨钳以及磨钻磨头，为精准、快速、高效地完成椎管减压创造了条件。

本研究显示，所有患者术后3个月、术后12个月的ODI指数和腰、腿疼痛VAS评分均显著下降(P<0.05)；术后12个月优良率为93.33%，提示，该术式治疗LSS获得了良好的近期疗效。并发症方面，2例硬膜囊撕裂、1例肌力下降，均考虑为术中损伤了硬膜囊、神经根，但给予针对性处理后均未造成严重后果；1例残余腰骶部疼痛，下肢轻微感觉异常，主要考虑为局部炎症、水肿、神经根粘连、卡压等所致，封闭治疗后症状改善。为保证手术疗效，需注意以下事项[10-12]：①纳入病例应选择单节段、双侧下肢症状，致压物主要为黄韧带肥厚及关节突增生内聚的LSS患者；②术前严格进行影像检查以及查体，制定手术策略 ，症状严重侧为手术侧，先术侧减压，再进行对侧潜行减压；③完成骨性结构处理前，注意保留黄韧带，可间接保护神经根；④术中应尽量避开易出血部位，合理采用射频止血、生理盐水灌注等措施保持术野清晰；同时旋转套管以及镜下手术器械使用时应小心谨慎，减少对神经根、硬膜囊等重要组织的干扰。

综上所述，大通道脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗LSS创伤小，恢复快，安全性高，减压效果确切，且最大程度降低了对脊柱稳定结构的破坏，是治疗双侧症状LSS的有效微创术式。